Anticoagulanti diretti (DOAC/NAO) e farmaci comuni: attenzione al rischio di sanguinamento

Ott 16, 2017 Redazione Farmaci, Farmaci Fibrillazione atriale, Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage, Uncategorized Commenti disabilitati su Anticoagulanti diretti (DOAC/NAO) e farmaci comuni: attenzione al rischio di sanguinamento

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I pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) trattati con anticoagulanti orali diretti (DOAC/NAO) hanno un rischio maggiore di emorragie maggiori quando trattati anche con vari altri farmaci, tra i quali amiodarone, fluconazolo, rifampicina e fenitoina. Al contrario, i pazienti trattati con DOAC ai quali sono stati prescritti anche atorvastatina, digossina, eritromicina o claritromicina hanno un rischio significativamente più basso di sanguinamento maggiore rispetto ai soggetti trattati con il solo DOAC.

Lo studio è partito dall’osservazione che, nella pratica clinica, mentre molti dei farmaci citati non sono raccomandati dalle linee guida cliniche aggiornate per il trattamento della FANV, risultano però spesso impiegati in pazienti in terapia con DOAC.  Negli stessi studi di registrazione per rivaroxaban (ROCKET-AF ) e apixaban (ARISTOTLE) più di due terzi dei pazienti trattati avevano assunto più di cinque farmaci con l’anticoagulante. A fronte di questo dato, le conoscenze attuali delle interazioni farmacologiche associate ai DOAC provengono principalmente da studi su modelli animali, case report e limitate misure farmacocinetiche.

Gli autori di questo studio hanno analizzato i dati di 91.330 pazienti con fibrillazione atriale provenienti dal database Taiwan National Health Insurance Administration e che hanno avuto almeno una prescrizione di anticoagulante tra gennaio 2012 e dicembre 2016. Il campione è risultato così costituito: 49,7% dabigatran, 59,1% rivaroxaban e 14,1% apixaban (edoxaban non è stato studiato perché immesso sul mercato di Taiwan solo nel 2016).I farmaci più comunemente usati con i DOAC erano atorvastatina (27,6%), diltiazem(22,7%), digossina(22,5%) e amiodarone (21,1%).

Nel complesso l’uso contemporaneo di amiodarone, fluconazolo, rifampicina e fenitoina con un DOAC era sempre associato a un aumento del rischio di sanguinamento rispetto all’uso di un anticoagluante da solo (rischio relativo corretto, rispettivamente: 1,37, 2,35, 1,57, 1,94).

Al contrario, l’uso concomitante di atorvastatina ed eritromicina/claritromicina con un DOAC determinava un rischio relativo significativamente più basso di sanguinamento maggiore (rispettivamente del 29% e del 40%) rispetto al solo DOAC. Una piccola, ma statisticamente significativa, riduzione del sanguinamento è stata osservata anche quando i pazienti combinavano un DOAC con digossina.

Digossina, diltiazem, amiodarone e atorvastatina sono stati utilizzati in oltre il 20% dei pazienti trattati con DOAC per malattie croniche. Nello studio ARISTOTLE, sottolineano i ricercatori, non si è avuto alcun rischio di sanguinamento maggiore tra i pazienti trattati con apixaban che hanno ricevuto anche amiodarone. Gli autori ricordano che  le raccomandazioni dell’American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology (ACC) per il trattamento della malattia dell’arteria periferica (PAD), consigliano di evitare l’amiodarone e il diltiazem nei pazienti trattati con DOAC. Questi farmaci, tuttavia, sono stati prescritti frequentemente a pazienti con FANV in ambito clinico.

Sulla base della loro analisi che ha mostrato 13,94 eventi di sanguinamento in più per 1.000 persone-anno, i ricercatori osservano che ogni beneficio che amiodarone possa avere apportato potrebbe essere stato annullato dall’eccesso di rischio di sanguinamento. In ogni caso, si fa notare, che attualmente, alla maggior parte dei pazienti con FANV si tende a non prescrivere una terapia antiaritmica, prediligendo il ricorso all’ablazione transcatetere.

Per quanto riguarda la riduzione del rischio di emorragia con atorvastatina, gli autori affermano che i loro risultati suggeriscono come i medici non debbano evitare di prescrivere l’ipolipemizzante nei pazienti trattati con DOAC e considerare i potenziali rischi associati con l’uso concomitante di altri farmaci.

Lo studio ha il pregio di ricordare l’importanza di considerare le molte potenziali interazioni dovute a vie metaboliche condivise dai DOAC e da altri farmaci. Questi ultimi includono sia inibitori del citocromo p450 3A4 (CYP3A4) sia agenti che competono con la via della glicoproteina P. Di conseguenza, il metabolismo dei DOAC può essere influenzato dall’uso concomitante di tali molecole, che possono a loro volta influire sul rischio di ictus e sanguinamento.

Fonte
Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA, 2017;318(3):1250-9.

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