Morte cardiaca improvvisa. Le linee guida americane  AHA/ACC/HRS2017

Nov 28, 2017 Redazione Novità Cardiopatia Ischemica, Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage, Novità Prevenzione Primaria, Novità Prevenzione Secondaria 2

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Sono state pubblicate le nuove linee guida aggiornate per la gestione dei pazienti adulti con aritmie ventricolari a rischio di morte cardiaca improvvisa redatte dall’American Heart Association (AHA), l’American College of Cardiology (ACC) e l’Heart Rhythm Society (HRS)

L’arresto cardiaco improvviso rappresenta circa il 50% delle morti cardiovascolari ed è il primo evento cardiaco sintomatico in almeno il 25% dei casi.

Questa edizione completa, osservano gli autori del documento, sostituisce la versione del 2006 e cambia alcune sezioni delle linee guida ACC/AHA/HRS 2008 per la terapia basata su dispositivi elettronici delle anomalie del ritmo cardiaco, in particolare le parti riguardanti le indicazioni per il cardioverter defibrillatore impiantabile (ICD), e aggiorna le raccomandazioni per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa contenute nelle linee guida ACCF/AHA 2011 per la diagnosi e il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica. Ecco in sinesi le novità:

 Approccio decisionale condiviso
La scelta del trattamento per i pazienti con aritmia ventricolare o con un aumentato rischio di morte improvvisa l’approccio decisionale deve essere condiviso tenendo conto, non solo sulle migliori evidenze disponibili, ma anche degli obiettivi di salute, le preferenze e i valori del paziente.
Si consiglia inoltre che nei pazienti con un ICD e una storia di arresto cardiaco o aritmie sostenute in cui è richiesta la rimozione dell’ICD (come in caso di infezione), il cardioverter-defibrillatore (WCD) indossabile è un’opzione ragionevole per la prevenzione della morte imporvvisa.
Nel primo ‘scientific advisory’ dell’AHA sui WCD di un anno fa, l’associazione aveva affermato che un WCD può servire come mezzo temporaneo per prevenire la SCD in pazienti che hanno un rischio transitorio di aritmia potenzialmente letale e per individui con un’indicazione per un defibrillatore permanente ma per il quale un ICD è temporaneamente controindicato. La dichiarazione è stata approvata dall’Heart Rhythm Society.

Gestione di malattie che aumentano il rischio di morte improvvisa

Nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, scompenso con sintomi di classe NYHA 2-4 e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) pari o inferiore al 35% nonostante la terapia medica basata sulle linee guida, “è raccomandato” un ICD se è attesa una sopravvivenza significativa superiore a 1 anno.
Nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, scompenso con sintomi NYHA di classe 1 e LVEF del 35% o inferiore nonostante la terapia medica basata sulle linea guida, “può essere preso in considerazione” un ICD se si prevede una sopravvivenza significativa superiore a 1 anno.

Dispositivi sottocutanei
Le linee-guida raccomandano, in linea con le ESC2015, l’utilizzo dei defibrillatori impiantabili sottocutanei S-ICD (raccomandazione Classe 1a) nei soggetti che abbiano problemi vascolari, ovvero che non dispongano di vene sufficientemente grandi da permettere l’inserimento dei cateteri necessari per garantire il corretto funzionamento dei defibrillatori “convenzionali” denominati, più semplicemente, defibrillatori transvenosi (TV-ICD) oppure, ancora, nei pazienti ad elevato rischio infettivo, in particolare quelli con diabete. Questa patologia spesso coesiste in soggetti con malattie cardiache determinando uno stato di immunodepressione che, a sua volta, aumenta le probabilità di infezioni. I pazienti ad alto rischio di infezioni presentano, di norma, un quadro complesso del sistema venoso che può rendere problematico o, addirittura, impossibile l’impianto di un defibrillatore transvenoso “tradizionale” (TV-ICD). Secondo una recente indagine, effettuata su oltre 6.400 pazienti, i portatori di defibrillatori transvenosi erano di 8 volte più esposti a complicazioni rispetto a quelli che avevano avuto l’impianto di un defibrillatore sottocutaneo.

Le lacune che ancora restano
Nonostante i numerosi progressi nella stratificazione del rischio per la morte improvvisa e nella prevenzione e trattamento, le linee guida evidenziano delle lacune su alcune questioni:

• ricerca di nuovi marcatori (compresi marcatori genetici e di imaging) e combinazioni di marcatori per identificare i pazienti, tra quelli elegibili, che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un ICD
• caratterizzazione del ruolo dell’ICD nei sottogruppi di pazienti non ben rappresentati negli studi registrativi dell’ICD, compresi i pazienti di età pari o superiore a 80 anni e quelli con nefropatia, in particolare allo stadio terminale in dialisi o con comorbilità multiple;
• sviluppo di metodi per identificare e trattare i pazienti ad alto rischio individuale per morte improvvisa che non sono identificabili dagli attuali criteri di eligibilità all’ICD, compresi quelli che si trovano entro 40 giorni da un infarto del miocardio;
•  definizione del ruolo dell’ICD in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, sarcoidosi cardiaca e canalopatie ereditarie cardiache in studi prospettici (preferibilmente mediante studi randomizzati controllati);
• determinazione dell’approccio migliore per i pazienti attesi alla sostituzione elettiva del generatore di ICD a causa dell’esaurimento della batteria, ma che ora potrebbero essere a basso rischio di arresto cardiaco, per esempio se si è verificato un miglioramento significativo del LVEF;
• maggiori dati su efficacia ed efficienza dell’ICD sottocutaneo rispetto agli ICD transvenosi e sull’entità dei test richiesti e sul loro utilizzo con altre nuove tecnologie, inclusi pacemaker senza piombo.

Fonte
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2017 Oct 24. [Epub ahead of print]

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