Ipertensione. L’impatto delle nuove linee guida

Gen 26, 2018 Gaetano D'Ambrosio Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ipertensione 1

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Le recentissime linee guida sulla gestione dell’ipertensione arteriosa emanate dalle società scientifiche americane hanno modificato sostanzialmente i valori pressori di riferimento per la diagnosi di ipertensione, per l’inizio della terapia farmacologica e per la definizione dei target terapeutici.

Per valutare l’impatto della nuova impostazione sulla gestione dei pazienti ipertesi è stata condotta una simulazione utilizzando i dati di 9.623 pazienti arruolati nello studio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) tra il 2011 e il 2014. Gli effetti della applicazione delle nuove linee guida sono stati confrontati con quelli ottenibili applicando le precedenti linee guida nazionali contenute nel settimo report del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).

Si è così potuto valutare [figura1] che applicando sistematicamente le  nuove linee guida, la prevalenza dei pazienti ipertesi nella popolazione americana aumenterebbe dal 31.9% al 45.6%, la terapia farmacologica anti-ipertensiva verrebbe proposta al 36.2% della popolazione adulta invece che al 34.3%. Infine, la percentuale di pazienti ipertesi trattati farmacologicamente ma non a target salirebbe dal 39.0% al 53.4%.

C’è da attendersi, quindi, che il carico assistenziale relativo alla patologia ipertensiva, con le nuove linee guida americane, aumenti in modo significativo.

L’incremento della percentuale di pazienti definiti come ipertesi si spiega considerando che le nuove linee guida hanno abbassato la soglia per la diagnosi di ipertensione da 140/90 mmHg a 130/80 mmHg [tabella 1].

Sono quindi considerati ipertesi al primo stadio i pazienti che, secondo le attuali linee guida europee sarebbero classificati come portatori di pressione “normale-alta” mentre sono collocati al secondo stadio tutti i pazienti che, secondo le linee guida europee, attualmente consideriamo come ipertesi.

Nonostante il considerevole allargamento della popolazione dei pazienti riconosciuti come ipertesi, la percentuale di soggetti da trattare farmacologicamente subirebbe un incremento molto più modesto.

La spiegazione sta nel fatto che, secondo le nuove linee guida, i pazienti allo stadio 1 sono da sottoporre a terapia farmacologica solo se ad alto rischio cardiovascolare in quanto affetti da molteplici fattori di rischio o avendo già una diagnosi di malattia cardiovascolare conclamata. Bisogna notare che la soglia del 10%, considerata per definire l’alto rischio, appare molto più elevata rispetto a quella del 5% proposta dalla nota 13 Aifa . Ciò è dovuto al fatto che le linee guida americane suggeriscono l’utilizzo di un algoritmo molto diverso dal punteggio SCORE adottato in Europa  in quanto valuta il rischio di tutti gli eventi cardiovascolari, fatali e non fatali, e pertanto è più simile al sistema di punteggio del “progetto cuore”.

Un considerevole incremento è, invece, da attendersi per quanto riguarda i pazienti trattati non a target che passerebbero dalla già rilevante proporzione del 39% ad oltre il 50%.

Ciò dipende dall’aver abbassato l’obiettivo del trattamento dell’ipertensione da 140/90 mmHg a 130/80 mmHg. Questo intervento è sicuramente conseguenza dei risultati dello studio SPRINT  che ha documentato i benefici di un abbassamento dei valori pressori al di sotto di 120/80 mmHg in molte categorie di pazienti, anche di età avanzata, suscitando un ampio dibattito nella comunità scientifica.

Non è facile prevedere quali potranno essere le conseguenze dell’abbassamento del target terapeutico proposto dalle nuova linee guida. Teoricamente c’è da attendersi una terapia farmacologica più aggressiva in un maggior numero di pazienti, basata sulla associazione di più classi di farmaci. Tuttavia questo processo si scontra con l’inerzia terapeutica dei medici, la scarsa aderenza dei pazienti ai trattamenti, la difficoltà di identificare i pazienti con resistenza vera o pseudo-resistenza alla terapia farmacologica e quelli con ipertensione secondaria.

Non sappiamo se anche la prossima edizione delle linee guida europee sull’ipertensione adotterà gli stessi criteri diagnostici e terapeutici e gli stessi target terapeutici delle linee guida americane. E’ tuttavia evidente che, anche mantenendo gli attuali criteri, c’è ancora molto da fare per ottimizzare il trattamento dei pazienti ipertesi.

Fonte
Potential U.S. Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline.Circulation. 2018 Jan 9;137(2):109-118

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