Warfarin (VKA): il dosaggio genotipo-guidato migliora il TTR

Feb 09, 2018 Giuliana Maria Giambuzzi Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage, Novità Ictus Tia, Novità Prevenzione Primaria Commenti disabilitati su Warfarin (VKA): il dosaggio genotipo-guidato migliora il TTR

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L’antagonista della vitamina K (VKA) o Warfarin è un anticoagulante comunemente prescritto come profilassi e terapia dell’embolia polmonare della trombosi venosa profonda, della trombo-embolia arteriosa associata a fibrillazione atriale cronica , trombosi murale intracardiaca, infarto miocardico acuto, protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche e per la prevenzione delle recidive di infarto.
La terapia con VKA può essere di non facile gestione a causa della sua ristretta finestra terapeutica e della grande variabilità individuale nella dose richiesta per il raggiungimento del range terapeutico misurato mediante “rapporto internazionale normalizzato” (INR) che viene generalmente utilizzato come misura dello stato di anticoagulazione. Un corretto dosaggio del VKA è cardinale per la prevenzione degli eventi avversi (emorragie e trombosi). La variabilità della risposta farmacologica dei pazienti è dovuta a diversi fattori, ambientali (età, dieta, assunzione di alcolici ed interazioni farmacologiche) e genetici.

E’ stato dimostrato che i polimorfismi genetici sono coinvolti nella variabilità della risposta al dosaggio di VKA.
Una recente meta-analisi ha considerato gli studi clinici randomizzati (RCT) confrontando la terapia con VKA guidata da genotipo rispetto agli algoritmi di dosaggio standard a partire dai principali database elettronici dall’inizio alla fine di ottobre 2017. L’analisi ha incluso 20 studi randomizzati per un totale di 5.980 pazienti adulti analizzati.
L’outcome primario era la percentuale di tempo trascorso nell’intervallo terapeutico (TTR, tempo trascorso in range). Gli esiti secondari erano tutti gli eventi maggiori, i sanguinamenti, il tromboembolismo, gli eventi avversi e gravi e la mortalità per tutte le cause.

Lo studio ha mostrato un miglioramento del TTR per il gruppo genotipo-guidato rispetto al gruppo standard (differenza media 3,41%, intervallo di confidenza al 95% [IC] da 0,71 a 6,10, p = 0,01). Inoltre, nel gruppo di soggetti il cui dosaggio del VKA era genotipo-guidato si è riscontrata una diminuzione significativa degli eventi maggiori e di tutti i sanguinamenti [(RR 0,35, IC 95% 0,20-0,63, p = 0,0004) e (RR 0,79, IC 95% 0,66-0,95, p = 0,01), rispettivamente].
Tuttavia, non si sono riscontrate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’INR > 4 (RR 0,89, IC 95% 0,80-1,00, p = 0,06), il tromboembolismo (RR 0,81, IC 95% 0,56-1,17, p = 0,25), l’insorgenza di eventi avversi (RR 0,94, IC 95% 0,88-1,01, p = 0,07) tra cui quelli gravi (RR 0,79, IC 95% 0,61-1,03, p = 0,08) o la mortalità per tutte le cause (RR 0,73, IC 95% 0,32 a 1,66, p = 0,46).

In conclusione, la somministrazione di VKA genotipo-guidata può migliorare il TTR e ridurre così il rischio di episodi di sanguinamento, rispetto agli algoritmi di dosaggio standard.

Gli inibitori diretti (DOAC) forniscono una valida alternativa ai VKA nei seguenti casi:
– soggetti il cui TTR è < 60% negli ultimi 6 mesi o in alternativa, la percentuale dei controlli in range è < 50%
– soggetti per i quali si denoti una difficoltà logistico-organizzava ad eseguire un adeguato monitoraggio di INR
– soggetti per i quali esistano difficoltà nell’aggiustamento delle dosi di VKA in particolare quando sono molto basse (< 8,75 mg/se%. warfarin; < 6 mg/se%. acenocumarolo);
– in caso di comparsa di emorragie maggiori in corso di INR sovraterapeutico.
– paziente ad alto rischio di interazioni farmacologiche con gli VKA;
– pregressa emorragia intracranica o situazioni cliniche associate ad elevato rischio di sanguinamento intracranico (es. presenza di micro sanguinamenti alla RMN) quando la terapia anticoagulante è ritenuta indispensabile per un rischio embolico molto elevato;
– FA di nuova diagnosi da sottoporre a cardioversione elettrica programmata.

Tuttavia esistono dei pazienti in cui l’uso dei DOAC è controindicato (tab.1) e pertanto beneficerebbero nei casi di “difficile gestione” di un dosaggio di VKA genotipo-guidato.

 

Fonte
Meta-Analysis of Genotype-Guided Versus Standard Dosing of Vitamin K Antagonists. Babikir Kheiri, Ahmed Abdalla, Tarek Haykal et al.The American Journal of Cardiology.Published online January 12, 2018

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