La deprescrizione dei farmaci ipoglicemizzanti nel paziente anziano fragile

Mar 07, 2018 Giuliana Maria Giambuzzi Novità dalla ricerca, Novità Diabete, Novità Homepage Commenti disabilitati su La deprescrizione dei farmaci ipoglicemizzanti nel paziente anziano fragile

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L’identificazione, la riduzione del dosaggio e la sospensione di farmaci ritenuti non più necessari (deprescrizione) è un atto insito in un corretto percorso terapeutico, che il professionista dovrebbe intraprendere quando evidenti o potenziali effetti negativi del farmaco sul singolo paziente, ne superino i benefici allo scopo di migliorarne la qualità di vita.
Nel soggetto anziano, spesso esposto ad un numero eccessivo di terapie farmacologiche, la deprescrizione è una chiara necessità che può portare a sensibili benefici funzionali per il paziente stesso. La letteratura ci informa che, quando ritenuto opportuno, la deprescrizione di specifiche categorie di farmaci, non solo non peggiora i risultati clinici, ma produce effetti positivi in termini sia di riduzione di cadute accidentali sia di miglioramenti comportamentali e cognitivi. Tuttavia, per l’assenza di linee guida e solide evidenze scientifiche, il clinico, ha spesso difficoltà nell’intraprendere il percorso di deprescrizione, un atto che tra l’altro, richiede la partecipazione attiva del paziente e/o del care-giver.
Quando e come ridurre, sospendere o variare la terapia ipoglicemizzante negli anziani?
Un articolo pubblicato su The Official Journal of the College of Family Physicians of Canada ed intitolato: “Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons. Evidence-based clinical practice guideline” ci spiega come farlo in sicurezza.
Il gruppo di esperti canadesi (2 medici di famiglia, 3 farmacisti, 1 infermiere professionale e 1 endocrinologo) hanno partecipato ad un progetto denominato “Progetto di de-prescrizione”, con lo scopo di fornire indicazioni ai medici su come modificare la terapia farmacologica nei soggetti > 65 anni affetti da diabete di tipo 2 (DM2).
L’intensità della riduzione della glicemia e dell’emoglobina glicata nell’anziano è tutt’oggi oggetto di dibattito fra i medici. Le più recenti Linee Guida, raccomandano per i soggetti fragili per età e comorbidità un target terapeutico di emoglobina glicata di 64 mmol/mol. L’approccio terapeutico inoltre, deve essere tale da prevenire le ipoglicemie, evento che può essere anche fatale in questa categoria di pazienti.

Gli autori hanno utilizzato l’approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per la formulazione delle raccomandazioni cliniche, basate sull’evidenza valutando i benefici e i rischi della deprescrizione dei farmaci ipoglicemizzanti e hanno effettuato una revisione degli studi pubblicati in letteratura sui danni del continuo uso degli anti-diabetici.

Infine, hanno sviluppato un algoritmo basato sulle evidenze disponibili che supporti il medico pratico nella de-prescrizione degli anti-diabetici.

Gli autori raccomandano la de-prescrizione di farmaci ipoglicemizzanti nel paziente anziano (>65 anni) con il DM2 che rientra in uno o più dei seguenti criteri:
• sia a rischio di ipoglicemia (es. a causa di età avanzata, stretto controllo glicemico, diverse comorbidità, interazioni farmacologiche, storia clinica di ipoglicemia o ipoglicemia non riconosciuta, compromissione della funzionalità renale, o sia in terapia con una sulfonilurea o con l’insulina);
• abbia avuto o è a rischio di effetti collaterali secondari all’uso di un farmaco anti-diabetico;
• non si è certi del beneficio clinico (a causa di: fragilità, demenza, o aspettative di vita limitate).
Per i soggetti che presentino queste caratteristiche bisognerebbe in primo luogo considerare e modificare i potenziali fattori che contribuiscono all’ipoglicemia (es.: iporessia, interazioni farmacologiche come la concomitante assunzione di trimethoprim/sulfamethoxazolo e sulfonilurea, recente sospensione di farmaci che causano iperglicemia inserire link a Iperglicemia: quali farmaci la causano?).
Se questo non bastasse si raccomanda la deprescrizione ed in particolare è necessario:
• ridurre il dosaggio o sospendere la somministrazione del/dei farmaco/i che con maggior probabilità contribuiscono all’ipoglicemia (es. sulfonilurea, insulina) o che possano provocare altri effetti collaterali;
• sostituire l’anti-diabetico in uso con un farmaco con un rischio ridotto di ipoglicemia (es. da glibenclamide a gliclazide o farmaco non-sulfonilurea, oppure cambiare dall’insulina ad azione intermedia (NPH Neutral protamine Hagedorn) o Insulina premiscelata a detemir o glargine per ridurre le ipoglicemie notturne;
• ridurre la dose del farmaco ad escrezione renale (es. metformina, sitagliptin).
Nessuna prova al momento disponibile, dimostra i benefici di un controllo glicemico stretto nei soggetti gli anziani fragili, dementi o con una aspettativa di vita limitata. La terapia, in questi casi, andrebbe individualizzata, compresi gli obiettivi glicemici e gli obiettivi di cura.
Questa revisione sistematica suggerisce che la deprescrizione dei farmaci ipoglicemizzanti è fattibile e sicura nei soggetti anziani a rischio o in situazioni in cui i farmaci stessi potrebbero causare altri effetti avversi.

Fonte
Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons. Evidence-based clinical practice guideline. Barbara Farrell et al. Can Fam Physician. 2017 Nov; 63(11): 832–843.

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