Contesto clinico e rilevamento del soffio sistolico in presenza di una stenosi aortica

Apr 28, 2018 Gaetano D'Ambrosio Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Soffio cardiaco Commenti disabilitati su Contesto clinico e rilevamento del soffio sistolico in presenza di una stenosi aortica

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Anche in presenza di una stenosi aortica significativa, il tipico soffio sistolico molto spesso non è rilevato durante l’esame fisico.
E’ il risultato di un interessante studio condotto presso una divisione di cardiologia universitaria americana, che ha riesaminato retrospettivamente i dati clinici di 95 pazienti, con diagnosi di stenosi aortica moderata o severa, confermata mediante ecocardiografia Doppler nel periodo compreso tra giugno 2015 e giugno 2016.
Per ogni paziente sono state considerati i dati registrati in occasione di 5 visite, eseguite in ambulatorio o in reparto, condotte da medici strutturati, specializzandi o interni di varie specialità mediche e chirurgiche, nell’anno precedente l’esecuzione dell’ecocardiogramma, per un totale di 418 visite.

La presenza di un soffio, è stata rilevata e registrata solo nel 39% delle visite, comunque almeno un medico ha rilevato la presenza del soffio nel 75% dei pazienti.
Nelle visite in cui la presenza del soffio era registrata, la cronologia sistolica era segnalata nell’89% dei casi, l’intensità nel 57%, la sede nel 57%, i caratteri del secondo tono nel 21%.

Gli autori hanno condotto una analisi multivariata per verificare quali fossero i fattori che favoriscono il riconoscimento del soffio durante la visita (Figura).

E’ risultato che la registrazione del soffio, è più frequente nei pazienti di sesso femminile, quando la diagnosi di stenosi aortica è già nota, quando il paziente è sintomatico e nelle visite ambulatoriali. Al contrario è significativamente meno frequente quando l’esaminatore è un medico di area chirurgica.

I risultati di questo studio possono non sorprendere ma restano comunque interessanti e preoccupanti.

L’esame fisico è considerato uno strumento diagnostico sensibile (70%) e specifico (98%) per il riconoscimento di una valvolopatia asintomatica. Tuttavia, nell’era della tecnologia diagnostica strumentale, questa proprietà sembra essersi fortemente attenuata. Il fatto che almeno un medico abbia riconosciuto la presenza del soffio nel 75% dei casi e che si trattava di valvolopatie aortiche di entità medio-severa, rende improbabile che la scarsa frequenza di rilevamento fosse dovuta alla bassa intensità del reperto acustico. Colpisce anche la frequente incompletezza della descrizione, necessaria per la caratterizzazione del soffio.

Non stupisce che i medici di area chirurgica abbiano rilevato meno frequentemente la presenza del soffio, ma il fatto che ciò sia accaduto anche per gli specializzandi di sub-specialità mediche evidenzia come vi sia la tendenza a settorializzare l’esame fisico.

Gli autori fanno notare, che la stenosi aortica severa, può essere asintomatica o presentarsi con sintomi aspecifici, quali l’astenia, per un lungo periodo. Per questo l’auscultazione è di importanza cruciale per una diagnosi tempestiva, che può condizionare favorevolmente la prognosi del paziente o evitare di esporlo a un rischio chirurgico elevato se la patologia non è rilevata.
Infine, sottolineano come, avendo valutato solo la registrazione in cartella del soffio, è possibile che in un certo numero di casi si trattasse di una mancata registrazione e non di un mancato rilevamento.

Sistematicità e completezza dell’esame fisico e della registrazione dei dati in cartella, sono qualità che si stanno affievolendo, probabilmente in conseguenza di una eccessiva fiducia nella diagnostica strumentale, a danno della qualità dell’assistenza e della sicurezza delle cure.

 

Fonte: Clinical Context and Detection of the Murmur of Advanced Aortic Stenosis. South Med J. 2018;111(4):230-234

 

 

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