Ultimo aggiornamento 07/11/2020 12:00
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Intervenire sulle LDL anche quando sono già molto basse è utile e sicuro. Risultati di una nuova meta-analisi relativa a differenti terapie ipolipemizzanti
Una nuova meta-analisi conferma che abbassare le concentrazioni plasmatiche del colesterolo LDL (LDL-C) anche in soggetti che sono già al livello di 70 mg/dL, target proposto dalle linee guida per i pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato, produce un ulteriore miglioramento della prognosi, senza provocare una maggiore incidenza di effetti collaterali. Il risultato è indipendente dal tipo di trattamento farmacologico utilizzato.
Per quanto riguarda le statine, la meta-analisi ha utilizzato lo studio CTTC (Cholesterol Treatment Trialists Collaboration), un progetto di ricerca che si propone di eseguire periodiche meta-analisi di studi clinici randomizzati e controllati, ampi (almeno 1000 partecipanti) e di lunga durata (almeno due anni), al fine di ottenere dati robusti sull’efficacia e sulla tollerabilità delle terapie ipolipemizzanti. In particolare sono stati utilizzati i dati di un sottogruppo di pazienti con una media di LDL-C all’arruolamento di 65.7 mg/dl.
Per le terapie ipolipemizzanti diverse dalle statine sono stati considerati: lo studio IMPROVE-ITche ha valutato l’efficacia di ezetimibe, lo studio FOURIERche ha testato l’efficacia di evolocumab, un inibitore dell’enzima PCSK9, e lo studio REVEALche ha per la prima volta documentato l’efficacia preventiva di un farmaco appartenente alla classe degli inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CEPT), l’anacetrapib, dopo che altri farmaci, della stessa classe, avevano fallito o avevano determinato effetti negativi.
I tre studi hanno riguardato pazienti in prevenzione secondaria nei quali il farmaco testato è stato aggiunto ad una terapia intensiva con statine. I livelli di LDL-C nel gruppo di controllo degli studi IMPROVE-IT e REVEAL erano rispettivamente pari a 70 mg/dL e 64 mg/dL. Per quanto riguarda lo studio FOURIER sono stati considerati solo i pazienti che in condizioni basali avevano concentrazioni di LDL-C inferiori a 70 mg/dL.
L’obiettivo della meta-analisi è stato determinare il rischio relativo (RR) di incorrere in un evento cardiovascolare maggiore (morte coronarica, infarto miocardico, ictus ischemico o rivascolarizzazione coronarica) associato alla riduzione di 1 mmol/L (38.7 mg/dL) della concentrazione di LDL-C.
Nei pazienti dello studio CTTC con valori di LDL-C basali a target, il trattamento con statine ha determinato una ulteriore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori valutabile con un RR pari a 0.70 per ogni mmol/L di riduzione della concentrazione di LDL-C.
Nei trial che hanno utilizzato farmaci diversi dalle statine la riduzione del rischio è stata paragonabile con un RR di 0.70 per ogni mmol/L di riduzione del colesterolo LDL.
Combinando i risultati di tutti i trial il rischio relativo è risultato pari a 0.79 corrispondente ad una riduzione del 21% del rischio di eventi cardiovascolari maggiori per una riduzione della concentrazione di LDL-C pari a 1 mmol/L (38.7 mg/dL).
Inoltre, l’entità del beneficio appare indipendente dal tipo di terapia utilizzata essendo del tutto simile per le statine, l’ezetimibe, gli inibitori del PCSK9 e i CEPT-inibitori nonostante siano farmaci del meccanismo d’azione completamente diverso. Questa osservazione sostiene la nozione che la riduzione delle concentrazioni di LDL-C sia il principale fattore che determina il beneficio clinico associato alla terapia ipolipemizzante.
La riduzione spinta delle concentrazioni di LDL-C indotta con varie terapie farmacologiche non è stata associata ad un rischio aumentato di eventi avversi importanti quali mialgie e/o miositi, aumento delle transaminasi, nuovi casi di diabete mellito, ictus emorragico o cancro.
Gli autori concludono affermando che anche in pazienti con concentrazioni plasmatiche di LDL-C intorno a 1.6 mmol/L (63 mg/dL) una ulteriore riduzione spinta fino a valori di 0.5 mmol/L (21 mg/dL) determina un beneficio clinico in termini di eventi cardiovascolari, senza provocare importanti effetti collaterali.
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