Intensificazione della terapia antipertensiva post ricovero

Ott 01, 2018 Gaetano D'Ambrosio Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ipertensione Commenti disabilitati su Intensificazione della terapia antipertensiva post ricovero

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Dopo un ricovero in ospedale i pazienti sono spesso dimessi con una terapia anti-ipertensiva più aggressiva di quella che praticavano prima del ricovero. Queste modifiche sono sempre realmente giustificate?

A questa domanda ha cercato di dare una risposta una ricerca condotta negli Stati Uniti, analizzando retrospettivamente il database del “Veterans Affaris health system” , un sistema sanitario integrato che fornisce assistenza ospedaliera e ambulatoriale a più di nove milioni di veterani americani.

Sono stati considerati 14.915 pazienti di età superiore a 65 anni, con una diagnosi di ipertensione arteriosa, che avevano subito un ricovero ospedaliero negli anni 2011, 2012, 2013 per polmonite, infezione delle vie urinarie, o tromboembolismo. Sono state considerate queste patologie perché la loro terapia non richiede un trattamento aggressivo dei valori pressori.

Per ogni paziente è stata valutata la lista dei farmaci anti ipertensivi utilizzati prima e dopo il ricovero. L’intensificazione della terapia è stata definita come l’aggiunta di una nuovo farmaco rispetto alla terapia seguita prima del ricovero o l’aumento del dosaggio di un farmaco già utilizzato.
Inoltre, è stato valutato il controllo dei valori pressori prima e durante il ricovero. Sono stati considerati ben controllati i pazienti che prima del ricovero avevano valori di pressione sistolica inferiori a 140 mmHg. Durante il ricovero i valori pressori sono stati considerati moderatamente o severamente elevati se erano registrati tre o più valori di sistolica superiori rispettivamente a 160 mmHg e 180 mmHg.

I principali risultati dello studio sono rappresentati nella figura.

Il 14% dei pazienti considerati è stato dimesso con terapia intensificata. Di questi, però, più della metà (52%) avevano valori ben controllati prima del ricovero.

Il fattore che è risultato maggiormente associato alla intensificazione della terapia alla dimissione è risultato essere il grado di controllo della terapia durante il ricovero. Infatti, considerando solo i pazienti ben controllati a domicilio, sono stati dimessi con terapia intensificata l’8% di quelli che durante il ricovero avevano valori pressori non elevati, il 24% di quelli con valori moderatamente elevati ed il 40% di quelli con valori severamente elevati.

Anche l’analisi multivariata, utilizzata per controllare vari possibili confondenti tra caratteristiche demografiche e cliniche, ha dimostrato che la presenza di valori pressori elevati durante il ricovero è più strettamente associata alla probabilità di avere intensificata la terapia rispetto al grado di controllo della pressione prima del ricovero.

Non sono state riscontrate differenze nella intensificazione della terapia nei pazienti con limitata aspettativa di vita, nei pazienti con demenza o con neoplasie metastatiche, nonostante che queste condizioni rendessero meno probabile che il paziente potesse trarre beneficio da un più stretto controllo dei valori pressori.
Analogamente non sono state riscontrate differenze nella intensificazione della terapia nei pazienti con storia di infarto miocardico o di ischemia cerebrale nonostante che questi pazienti ne avrebbero potuto trarre un maggiore beneficio.

I risultati di questo studio offrono lo spunto per alcune considerazioni relative alla gestione della terapia anti ipertensiva e di altre patologie croniche tra ospedale e territorio.

Il ricovero in ospedale, per qualsiasi causa, può essere una buona occasione per una revisione delle terapie croniche. In particolare i pazienti con valori pressori non controllati possono beneficiare delle maggiori risorse diagnostiche o di una più approfondita valutazione specialistica per migliorare la gestione a lungo termine della loro patologia.

Tuttavia, i risultati di questo studio dimostrano che non sempre l’intensificazione della terapia anti ipertensiva è realmente giustificata essendo basata principalmente sui valori pressori osservati in ospedale senza tener sufficientemente conto del grado di controllo precedente dei valori pressori, delle comorbilità e della aspettativa di vita del paziente.

Applicare ai pazienti ricoverati le linee guida sulla gestione della ipertensione, che sono state definite per i pazienti ambulatoriali, può essere inappropriato.
Molti fattori, infatti, quali il dolore, lo stress, l’ansia, le terapie farmacologiche, possono determinare un aumento transitorio dei valori pressori che tenderà a risolversi dopo il ricovero. Il fenomeno dalla ipertensione da camice bianco, ben conosciuto a livello ambulatoriale, non è stato molto studiato nei pazienti ospedalizzati.
D’altra parte, l’intensificazione inappropriata della terapia anti-ipertensiva può essere molto pericolosa, soprattutto nei pazienti più anziani o con multiple co-patologie, per il rischio di ipotensione ortostatica, cadute, interazioni farmacologiche, errori nella assunzione di una terapia complessa o scarsa aderenza alla terapia.

Gli autori del lavoro suggeriscono che, in presenza di valori pressori elevati durante il ricovero che richiedono una intensificazione della terapia, la strategia migliore sarebbe quella di trasferire questa informazione al medico che avrà in cura il paziente dopo la dimissione piuttosto che dimettere il paziente direttamente con una terapia più aggressiva. Inoltre un miglioramento della qualità delle cure potrebbe scaturire da una sistematica ricognizione dei valori pressori misurati e della terapia farmacologica assunta dal paziente prima del ricovero per meglio valutare l’opportunità di dimetterlo con una terapia anti ipertensiva intensificata.

Queste problematiche relative alla terapia antipertensiva sono in realtà comuni a tutte le terapie croniche che rischiano di essere inappropriatamente modificate in occasione della transizione del paziente tra differenti luoghi di cura con conseguenze potenzialmente molto negative.

Il tema della “riconciliazione” della terapia farmacologica è stato oggetto di una interessante pubblicazione del Ministero della Salute nell’ambito della più generale tematica del governo clinico, qualità e sicurezza delle cure.

Fonte: Intensification of older adults’ outpatient blood pressure treatment at hospital discharge: national retrospective cohort study BMJ 2018;362:k3503

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• terapia antipertensiva, terapia intensificata

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