Nuove linee guida 2018 AHA/ACC per la gestione dell’ipercolesterolemia

Nov 26, 2018 Gaetano D'Ambrosio Linee guida, Linee guida Dislipidemie, Linee guida Prevenzione primaria, Linee guida Prevenzione Secondaria, Novità dalla ricerca, Novità Dislipidemie, Novità Homepage, Novità Prevenzione Primaria, Novità Prevenzione Secondaria Commenti disabilitati su Nuove linee guida 2018 AHA/ACC per la gestione dell’ipercolesterolemia

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Le due maggiori associazioni cardiologiche americane, American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA), in collaborazione con altre Società Scientifiche, hanno rilasciato una versione aggiornata delle linee guida per la gestione dell’ipercolesterolemia.

Il documento contiene numerose interessanti novità rispetto alla precedente versione del 2013 (tabella I).

Valutazione dei lipidi plasmatici
Non si ritiene necessario effettuare il dosaggio dei lipidi a digiuno. Dopo un pasto normale i livelli di LDL-c si modificano in maniera minima. Inoltre le concentrazioni di colesterolo totale e LDL misurate a digiuno o non a digiuno, sembrano avere un valore prognostico non significativamente diverso per cui entrambi i valori possono essere utilizzati per stimare il rischio cardiovascolare in prevenzione primaria e per determinare i valori basali prima della terapia in prevenzione secondaria.

Determinazione del rischio cardiovascolare in prevenzione primaria
Oltre ai classici fattori di rischio utilizzati nei vari algoritmi, si individuano una serie di “fattori amplificatori del rischio” (tabella II) che, pur non rientrando nei comuni algoritmi di calcolo, possono esser utilizzati per migliorare la stima del rischio nel singolo individuo quando si ottengono valori intermedi che non consentono di prendere con facilità una decisione in medito alla terapia con statine.

Algoritmo decisionale in prevenzione primaria
Per tutti i soggetti tra 40 e 75 anni dovrebbe essere stimato il rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni. Se è inferiore a 5% è indicato solo un intervento sugli stili di vita. Se è compreso tra 5% e 7.5% generalmente si dovrebbe agire solo sugli stili di vita, a meno che non siano presenti uno o più fattori amplificatori del rischio (tabelle IIa-IIb). Nei soggetti con un rischio intermedio (tra 7.5% e 20%) si dovrebbero sempre considerare i fattori amplificatori del rischio. Se la valutazione è ancora dubbia,  si raccomanda di valutare le calcificazioni coronariche e determinare il “calcium score” per decidere se prescrivere una terapia con statine.

Stratificazione del rischio nei pazienti in prevenzione secondaria
I pazienti che hanno già subito un evento cardiovascolare, non sono considerati tutti sullo stesso piano. Infatti, un paziente che ha avuto uno stent coronarico 10 anni prima, non ha lo stesso profilo di rischio di chi ha subito recentemente un infarto acuto del miocardio. Le line guida distinguono, pertanto, due categorie di pazienti: pazienti a rischio elevato ma clinicamente stabili, e pazienti a rischio molto elevato, caratterizzati da una storia di due o più eventi cardiovascolari maggiori o da un evento maggiore e multiple condizioni di alto rischio (tabella III).

Terapia ipocolesterolemizzante nei pazienti in prevenzione secondaria
Nei pazienti a rischio elevato si raccomanda la terapia con statine al dosaggio massimo tollerato.
Nei pazienti a rischio molto elevato (si veda il punto precedente) si raccomanda di utilizzare terapie aggiuntive quali l’ezetimibe i gli inibitori della proteina PCSK9.

Target terapeutici e soglie per l’incremento della terapia
Come nella precedente versione e a differenza delle linee guida europee, le nuove linee guida non fanno esplicito riferimento a target terapeutici differenziati per specifici profili di rischio, ma definiscono la soglia di LDL-c pari a 70 mg/dL al di sopra della quale, in presenza di una terapia con statine ottimizzata, si raccomanda di aggiungere altri farmaci ipolipemizzanti non statine, come l’ezetimibe e gli inibitori della proteina PCSK9.

Attenzione ai costi della terapia
Un capitolo del documento è dedicato alla valutazione dei costi delle terapie e a considerazioni di carattere farmacoeconomico, con particolare riguardo alla classe dei PCSK9 inibitori.

Soggetti più anziani
Si ammette la possibilità di iniziare una terapia con statine a moderata intensità anche nei soggetti di età superiore o uguale a 75 anni, con livelli di LDL-c tra 70 e 189 mg/dL ma nello stesso tempo si riconosce l’opportunità di interrompere la terapia con statine quando un declino funzionale (fisico o cognitivo), condizioni di pluri-patologia, fragilità o ridotta aspettativa di vita ne limitano i potenziali benefici.

Bambini e adolescenti
Si raccomanda di attuare interventi volti a migliorare lo stile di vita (moderata restrizione calorica e attività fisica aerobica regolare) nei bambini e adolescenti con anomalie del quadro lipidico (tabella IV).
Nei bambini e adolescenti di età superiore a 10 anni e con LDL-c persistentemente superiore a 190 mg/dL o a 160 mg/dL, con sospetto di ipercolesterolemia familiare e che non rispondono adeguatamente ad un intervento non farmacologico protratto per almeno 3-6 mesi, è considerato ragionevole iniziare una terapia con statine.
Nei bambini e adolescenti con familiarità per ipercolesterolemia o per malattia cardiovascolare precoce, si raccomanda di valutare il profilo lipidico fin dall’età di 2 anni per individuare una eventuale ipercolesterolemia familiare o altre forme rare di ipercolesterolemia.
Nei bambini e adolescenti che invece non hanno familiarità per ipercolesterolemia o per malattia cardiovascolare precoce si raccomanda di valutare il profilo lipidico la prima volta tra 9 e 11 anni ed una seconda volta tra 17 e 21 anni.

Donne
Sono sottolineati due aspetti peculiari del genere femminile: il valore di amplificatori del rischio della menopausa precoce e della pre-eclampsia e l’incompatibilità della terapia con statine con la gravidanza. Si raccomanda pertanto di consigliare una contraccezione efficace nelle donne in età fertile che devono sottoporsi a terapia con statine e di interrompere la somministrazione del farmaco almeno 1-2 mesi prima di ricercare una gravidanza programmata.

Personalizzazione della terapia
L’insieme delle raccomandazioni contenute nella nuova versione delle linee guida americane può apparire molto articolato e complesso ma è funzionale al conseguimento di uno degli aspetti più interessanti ed innovativi del documento, rappresentato dallo sforzo di consentire al clinico di personalizzare l’approccio al rischio cardiovascolare.
Infatti, uno dei maggiori limiti delle carte del rischio e degli algoritmi di valutazione del rischio cardiovascolare è quello di basarsi su di un numero limitato di variabili (fattori di rischio) che ne rendono difficile l’applicazione nel singolo soggetto per il quale possono apparire predominanti altri fattori, quali la familiarità, l’obesità o la presenza di un indice caviglie/braccia (ABI) patologico.
A questo scopo è stato introdotto il concetto di “fattori amplificatori del rischio” (tabella II), condizioni che consentono di spostare un paziente in una categoria di rischio più bassa o più elevata e, conseguentemente, di escludere o confermare la necessità di una terapia farmacologica ipolipemizzante.
Particolarmente interessante il riconoscimento come fattori di rischio delle malattie infiammatorie croniche e dei fattori specificamente legati al genere femminile e alla gravidanza.
Un ulteriore strumento utile alla personalizzazione della terapia è rappresentato dal riconoscimento di una categoria di pazienti in prevenzione secondaria a rischio molto elevato per i quali è raccomandato un approccio terapeutico aggressivo basato sull’utilizzo addizionale di farmaci ipolipemizzanti diversi dalle statine.

 

Fonte: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003. [Epub ahead of print]

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