Documento europeo sulla gestione dei pazienti con forame ovale pervio (PFO)

Dic 24, 2018 Gaetano D'Ambrosio Linee guida, Linee guida Ictus-TIA, Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ictus Tia Commenti disabilitati su Documento europeo sulla gestione dei pazienti con forame ovale pervio (PFO)

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Il forame ovale pervio (PFO)  è una condizione molto frequente, circa il 25% della popolazione generale ne è affetta, è stata messa in relazione ad alcune patologie quali l’emicrania con aura e l’ictus cerebrale criptogenetico.

L’anomalia è correggibile con un intervento poco invasivo eseguibile per via percutanea, ma le indicazioni all’utilizzo di questa procedura sono ancora molto controverse. La discrepanza tra la sua elevata prevalenza nella popolazione e l’incidenza molto più rara delle malattie che sono state ad esso associate, dimostrano che la maggioranza dei PFO non causerà mai alcun problema.
Ne deriva che il PFO non debba essere oggetto di alcun intervento terapeutico se riscontrato casualmente in soggetti asintomatici.
D’altra parte, nei pazienti che hanno subito un evento trombo-embolico, è generalmente molto difficile stabilire un nesso di causalità dell’evento con l’anomalia del setto.

Su questo difficile argomento è stata recentemente pubblicata una revisione critica della letteratura redatto in modo interdisciplinare da 8 Società Scientifiche europee. Ne riportiamo sinteticamente alcuni punti che ci sono sembrati particolarmente rilevanti.

Il testo fa riferimento esclusivamente al tromboembolismo sistemico, lasciando a un documento successivo la valutazione delle letteratura su altre patologie, quali l’emicrania e la sindrome da decompressione, che sono state associate al PFO.

Diagnosi di PFO

Attualmente nessuna tecnica diagnostica può essere considerata un gold standard. Pertanto , in molti casi, una diagnosi accurata di PFO richiede l’uso combinato di più metodiche in funzione delle caratteristiche di ciascuna di esse e della loro disponibilità.

La figura rappresenta l’algoritmo diagnostico proposto dal documento europeo, costruito in modo da poter essere adattato per soddisfare diverse condizioni cliniche e operative.

Valutazione del ruolo del PFO nell’embolismo sistemico

E’ questo il punto più controverso. Purtroppo, data la complessità del fenomeno, il numero elevato di variabili da prendere in considerazione, il livello non elevato della letteratura scientifica sull’argomento, non è possibile formulare un preciso algoritmo diagnostico.

La decisione deve essere basata sulla valutazione di vari fattori anatomo-funzionali e clinici operata in modo interdisciplinare da specialisti di varie branche in strutture qualificate. Nessun singolo dato clinico, anatomico, o di imaging, infatti, è di per sé sufficiente per effettuare una stima quantitativa della probabilità che il PFO abbia un ruolo causale.

Alcuni elementi che possono far propendere per un ruolo causale del PFO sono: dimensioni del forame, presenza della rete di Chiari o della valvola di Eustachio, presenza di trombosi venosa profonda, immobilizzazione, lunghi viaggi, sforzi isometrici, sindrome delle apnee ostruttive. La presenza simultanea di embolia polmonare e/o di trombosi venosa profonda è un elemento forte a sostegno del ruolo causale del PFO.

E’ stato proposto un sistema di punteggi, denominato “RoPE score”  per valutare il ruolo causale del PFO ma il documento europeo ritiene che dovrebbe essere utilizzato solo come parte di una valutazione individuale globale e che necessiti di ulteriori studi di validazione.

Ricerca della FA occulta 

Un momento fondamentale della valutazione diagnostica dei pazienti con ictus criptogenetico è l’identificazione o l’esclusione della fibrillazione atriale (FA). Questa aritmia, infatti, è la causa di gran lunga più frequente di tromboembolia sistemica in quanto facilita la formazione di trombi nell’auricola sinistra.

E’ dimostrato che anche episodi asintomatici e relativamente rari di FA possono causare fenomeni trombo-embolici per cui, anche quando la diagnostica di base (ECG, telemetria, Holter) è negativa è necessario procedere ad ulteriori valutazioni.

La figura rappresenta l’iter diagnostico proposto dal documento europeo secondo il quale nei soggetti in cui la diagnostica di base non evidenzia una fibrillazione atriale e non vi è un evidente ruolo causale del PFO, se il rischio di FA è elevato, come accade nei soggetti di età ≥ 65 anni, si dovrebbe procedere all’impianto di un loop recorder per almeno sei mesi. Nei soggetti di età < 65 anni, la decisione di procedere all’impianto è condizionata da una valutazione individuale dei fattori di rischio per FA.
Sono considerati fattori di rischio per FA: l’obesità, le aritmie atriali, le patologie polmonari e tiroidee. Sono espressione di alto rischio: l’ipertensione non controllata, le alterazioni strutturali del cuore (ipertrofia del ventricolo sinistro, dilatazione dell’atrio sinistro), il diabete non controllato, lo scompenso cardiaco.

Trattamento del PFO

Nei casi in cui la probabilità di un nesso causale tra PFO e ictus è giudicata elevata, se il paziente ha una età compresa tra 18 e 65 anni, il documento europeo suggerisce il ricorso alla chiusura del PFO per via percutanea. Lo stesso trattamento sarebbe giustificato nei pazienti che subiscono un evento tromboembolico sistemico in corso di terapia anti-aggregante o anti-coagulante.
Negli altri casi, la valutazione del rischio di recidive e del rischio emorragico, dovrebbe condurre ad una decisione condivisa con il paziente di intraprendere una terapia anti-aggregante o anti-coagulante.

 

Fonte:  European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism Eur Heart J. 2018 Oct 25 [Epub ahead of print]

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