2018 ACC/AHA/HRS: Nuova linea guida sulla valutazione e gestione dei pazienti con bradicardia o con disturbi di conduzione.

Gen 31, 2019 Gaetano D'Ambrosio Linee guida, Linee guida Disturbi conduzione, Novità dalla ricerca, Novità Disturbi conduzione, Novità Homepage Commenti disabilitati su  2018 ACC/AHA/HRS: Nuova linea guida sulla valutazione e gestione dei pazienti con bradicardia o con disturbi di conduzione.

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L’American College of Cardiology, l’American Heart Association e la Heart Rhythm Society hanno pubblicato una linea guida sulla valutazione e sulla gestione dei pazienti con bradicardia o con disturbi di conduzione.

Il documento fornisce una serie di flow-chart diagnostiche e terapeutiche che non è possibile riprodurre ed un elenco di 10 take-home messages che riprendono i principali concetti chiave e che riportiamo integralmente.

1. La disfunzione del nodo del seno, nella maggior parte dei casi, è dovuta alla fibrosi progressiva del tessuto nodale e del miocardio atriale circostante causata dall’invecchiamento. Essa determina anomalie della formazione e della propagazione degli impulsi atriali che si manifestano con varie sindromi caratterizzate da pause o rallentamenti del ritmo cardiaco.

2. Sia i disturbi respiratori del sonno che le bradicardie notturne sono relativamente comuni. Il trattamento delle apnee notturne non solo riduce la frequenza di queste aritmie ma può anche offrire altri benefici cardiovascolari. La presenza di bradicardie notturne dovrebbe indurre a ricercare la presenza delle apnee del sonno cominciando ad indagare sui sintomi. In ogni caso, la bradicardia notturna non è di per sé un’indicazione per la stimolazione cardiaca permanente.

3. La presenza di un blocco di branca sinistro sull’elettrocardiogramma aumenta notevolmente la probabilità di una cardiopatia strutturale sottostante e di una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. L’ecocardiografia è in genere il test di screening più appropriato per le cardiopatie strutturali, inclusa la disfunzione sistolica del ventricolo sinistr.

4. Nella disfunzione del nodo del seno non esiste una frequenza cardiaca minima o una durata minima delle pause per le quali si ponga indicazione alla stimolazione cardiaca permanente. Per determinare se è necessario un pacing permanente è importante stabilire una correlazione temporale tra i sintomi e la bradicardia.

5. Nei pazienti con blocco atrio-ventricolare (AV) acquisito di II grado tipo Mobitz, blocco AV di grado elevato o blocco aAV di terzo grado non dovuti a cause reversibili o fisiologiche, si consiglia la stimolazione permanente indipendentemente dai sintomi. Per tutti gli altri tipi di blocco AV, in assenza di condizioni associate a anomalie progressive della conduzione, la stimolazione permanente dovrebbe generalmente essere considerata solo in presenza di sintomi correlati al blocco.

6. Nei pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro tra il 36% e il 50% e blocco atrio-ventricolare, che hanno un’indicazione per la stimolazione permanente e si prevede che richiedano una stimolazione ventricolare per più del 40% del tempo, per prevenire l’insufficienza cardiaca si preferiscono, alla stimolazione ventricolare destra, tecniche che forniscono un’attivazione ventricolare più fisiologica (ad esempio la resincronizzazione cardiaca o la stimolazione del fascio di His).

7. Poiché le alterazioni del sistema di conduzione sono comuni dopo la sostituzione transcatetere della valvola aortica, in questa linea guida sono fornite raccomandazioni sulla sorveglianza post-procedura e sull’impianto del pacemaker.

8. Nei pazienti con bradicardia che hanno indicazioni per l’impianto di pacemaker questa linea guida condivide e sottolinea l’importanza del processo decisionale condiviso e dell’assistenza centrata sul paziente. Le decisioni terapeutiche si basano sulle migliori prove disponibili e sugli obiettivi di cura e sulle preferenze del paziente.

9. Secondo i principi del processo decisionale condiviso e del consenso/rifiuto informato, i pazienti con capacità decisionale o i loro legali rappresentanti hanno il diritto di rifiutare o richiedere la sospensione della elettrostimolazione, anche se il paziente è dipendente dal pacemaker, e ciò dovrebbe essere considerato come un intervento palliativo, una cura per il fine vita e non un suicidio assistito. Tuttavia, qualsiasi decisione è complessa, dovrebbe coinvolgere tutte le parti interessate e dovrà essere sempre adeguata alle esigenze del paziente.

10. L’identificazione dei pazienti che possono trarre i maggiori benefici dalle tecnologie emergenti (come la stimolazione del fascio di His o il pacemaker senza fili) richiede ulteriori ricerche perché queste modalità siano acquisite nella pratica clinica.

Fonte: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay Journal of the American College of Cardiology 2018 [epub ahead of print]

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