Associazione di farmaci antidiabetici utilizzati come seconda linea con eventi cardiovascolari in adulti con diabete di tipo 2

Gen 08, 2019 Gaetano D'Ambrosio Farmaci, Farmaci diabete, Novità dalla ricerca, Novità Diabete, Novità Homepage Commenti disabilitati su Associazione di farmaci antidiabetici utilizzati come seconda linea con eventi cardiovascolari in adulti con diabete di tipo 2

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I farmaci antidiabetici utilizzati come seconda linea dopo la metformina non sono tutti uguali nei confronti della prevenzione cardiovascolare, in particolare insulina basale e sulfaniluree sono associati ad esiti peggiori.

E’ questo il principale risultato di un largo studio “real life” condotto utilizzando database amministrativi negli Stati Uniti.

Sono stati identificati, tra aprile 2011 e settembre 2015, 132.737 pazienti diabetici, di età superiore a 18 anni, per i quali era stato prescritto per la prima volta un secondo farmaco antidiabetico, non avendo ricevuto in precedenza nessun’altra prescrizione diversa dalla metformina. Le classi di farmaci considerate sono state: solfaniluree (comprese le glinidi), glitazoni, inibitori della della dipeptidil-peptidasi IV (DPP4-i), analoghi del glucagon-like peptide 1 (GLP1-a), glifozine e insulina basale.

L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla prima occorrenza di ricovero per una delle seguenti condizioni: scompenso cardiaco, ictus cerebrale, cardiopatia ischemica, vasculopatia periferica.

Ogni paziente è stato valutato per un periodo di due anni in modo da evitare uno sbilanciamento nei periodi di follow-up a svantaggio dei pazienti trattati con glifozine, farmaci introdotti in terapia solo nel 2013.

Il confronto è stato effettuato avendo come gruppo di riferimento i pazienti che avevano ricevuto come seconda linea terapeutica un DPP4-i, classe di farmaci che si ritiene abbia un effetto neutro sul rischio cardiovascolare, e applicando una correzione statistic per numerose caratteristiche demografiche e cliniche.

Nella figura sono rappresentati la distribuzione dei pazienti in funzione della terapia antidiabetica di seconda linea adottata e il rischio relativo, espresso come Hazard Ratio (HR), di incorrere nell’outcome primario dei pazienti trattati con le varie classi di farmaci, in confronto con i pazienti trattati con un DPP4-i.

Si può notare che i pazienti trattati con un analogo del GLP1 presentano un rischio ridotto del 22% di incorrere in uno degli eventi cardiovascolari che costituiscono l’outcome primario. Una riduzione di misura inferiore si osserva anche per i pazienti trattati con glitazoni o con glifozine ma la differenza non è statisticamente significativa.

Un rischio cardiovascolare più elevato, invece, si osserva nei pazienti trattati con sulfaniluree (+36%) e, soprattutto, con insulina basale (più che raddoppiato rispetto ai pazienti trattati con DPP4-i).

La malattia cardiovascolare aterosclerotica è la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti con diabete tipo 2 e per questo, attualmente, grande attenzione viene posta non soltanto sull’effetto ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici ma anche sulla loro capacità di modificare il rischio cardiovascolare.

La metformina, è considerata un farmaco di prima linea anche perché dotata di un effetto cardiovascolare positivo. Trial recenti  hanno evidenziato un effetto positivo sul rischio cardiovascolare delle glifozine e degli analoghi del GLP1. Tuttavia si tratta di studi clinici controllati, riguardanti un numero relativamente limitato di pazienti ad alto rischio cardiovascolare o già affetti da malattia cardiovascolare.

Il presente lavoro, pur non essendo uno studio randomizzato e controllato, ha il vantaggio di essere stato condotto in condizioni di “real life” ovvero su pazienti non selezionati ed in condizioni sperimentali e di aver riguardato un numero molto elevato di pazienti.

Il risultato relativo agli inibitori del GLP1 non si discosta da quanto evidenziato dai trial su questi farmaci. Può sorprendere, invece, il risultato relativo alle Glifozine per le quali esistono solide evidenze che evidenziano una associazione tra l’uso di questi farmaci e una riduzione della mortalità e delle ospedalizzazioni per scompenso. Bisogna però considerare che nello studio che stiamo esaminando il numero di pazienti trattati con glifozine era relativamente piccolo rispetto alle altre classi di farmaci, che le condizioni di “real life” hanno portato a selezionare una popolazione molto eterogenea quanto a profilo di rischio cardiovascolare e un livello di adesione alla terapia verosimilmente inferiore rispetto a quello che si può ottenere dai partecipanti da un trial clinico randomizzato. E’ pertanto possibile che con un numero più elevato di pazienti e con un follow-up più prolungato si sarebbe raggiunto un potere statistico tale da dimostrare in modo evidente un beneficio cardiovascolare associato a questa classe di farmaci.

Infine, il dato più forte emerso dallo studio è sicuramente quello relativo alle sulfaniluree e all’insulina basale il cui utilizzo si associa ad una incidenza di eventi significativamente maggiore, sia dal punto di vista statistico sia dal punto di vista clinico, a quello dei pazienti trattati con farmaci più innovativi. E’ un dato che non sorprende in quanto di queste classi di farmaci è da tempo noto l’effetto negativo sul rischio cardiovascolare correlato all’iperinsulinemia, all’aumento di peso e alla ipoglicemia. Nonostante ciò sulfaniluree e insulina basale sono ancora molto frequentemente utilizzate come dimostrano anche i dati del presente lavoro nel quale il 60% circa dei pazienti arruolati è stato trattato con questi farmaci come seconda linea dopo la metformina.

Fonte: Association of Second-line Antidiabetic Medications With Cardiovascular Events Among Insured Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Network Open. 2018;1(8):e186125. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125

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• analoghi del glucagon-like peptide 1 (GLP1-a), diabete, diabete di tipo 2, glifozine, Glitazoni, insulina basale, metformina, nibitori della della dipeptidil-peptidasi IV (DPP4-i), solfaniluree, sulfaniluree

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