American Society of Hematology Linee guida 2018 per la gestione di tromboembolismo venoso: gestione ottimale della terapia anticoagulante

Feb 12, 2019 Gaetano D'Ambrosio Linee guida, Linee guida Trombosi Venosa Profonda, Linee guida Trombosi Venosa Superficiale, Novità dalla ricerca, Novità Homepage Commenti disabilitati su American Society of Hematology Linee guida 2018 per la gestione di tromboembolismo venoso: gestione ottimale della terapia anticoagulante

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Selezione della dose iniziale
La dose di eparina a basso peso molecolare (EBPM) dovrebbe essere rapportata al peso corporeo.

Gestione delle interazioni
Per i pazienti che assumano farmaci che interagiscono con la glicoproteina P o con il citocromo P450 si suggerisce l’uso di un anti-vitamina K (AVK) piuttosto che un anticoagulante orale diretto (DOAC).

Automonitoraggio dell’INR
Per il monitoraggio della terapia con AVK si suggerisce di eseguire l’auto-controllo dei valori di INR o anche l’auto-gestione delle dosi del farmaco per i pazienti che sono in grado di farlo e che possono permetterselo economicamente.

Determinazione degli intervalli tra le determinazioni dell’INR
Per i pazienti in trattamento con AVK si raccomanda un intervallo tra le determinazioni dell’INR non superiore a quattro settimane dopo un aggiustamento del dosaggio del farmaco dovuto a un valore di INR fuori range.
Per i pazienti in trattamento con AVK con valori stabili di INR si suggerisce un intervallo più ampio tra i controlli, fino a 6-12 settimane.

Monitoraggio di laboratorio della risposta anticoagulante
– Per i pazienti con insufficienza renale severa (clearance della creatinina < 30 mL/min) in trattamento con EBPM non si dovrebbe ricorrere alla determinazione dell’attività anti-fattore Xa per aggiustare il dosaggio della terapia ma piuttosto si dovrebbe adeguare la posologia secondo quanto riportato nella scheda tecnica del farmaco o utilizzare in alternativa un farmaco con più bassa secrezione renale: un’altra EBPM o l’eparina non frazionata (ENF).
– Per i pazienti obesi in trattamento con EBPM non si dovrebbe ricorrere alla determinazione dell’attività anti-fattore Xa per aggiustare il dosaggio della terapia ma piuttosto si dovrebbe adeguare la posologia secondo quanto riportato nella scheda tecnica del farmaco.
– Per i pazienti in trattamento con DOAC non si dovrebbe ricorrere alla determinazione dell’attività anti-coagulante del farmaco per la gestione dei sanguinamenti.

Transizione tra differenti terapie anti-coagulanti
Per i pazienti che passano dalla terapia con DOAC agli AVK si suggerisce di somministrare contemporaneamente i due farmaci fino al raggiungimento del valore target dell’INR piuttosto che adottare una “bridging therapy” con EBPM o ENF.

Ricorso ai servizi specialistici per il monitoraggio della terapia anticoagulante
Per i pazienti in trattamento anti-coagulante si suggerisce di fare ricorso alle strutture specialistiche.

Educazione strutturata del paziente
I pazienti in trattamento anticoagulante orale dovrebbero ricevere una educazione specifica.

Gestione delle procedure invasive
– Per i pazienti con rischio basso o moderato di recidiva del trombo-embolismo venoso che necessitano di interrompere la terapia con AVK per una procedura invasiva si raccomanda di non ricorre al bridging con EBPM o ENF ma preferite la semplice interruzione dell’AVK.
– Per i pazienti in trattamento con DOAC che necessitano di interrompere la terapia per una procedura invasiva programmata si sconsiglia di eseguire esami di laboratorio per valutare l’attività anticoagulante prima di eseguire la procedura.

Eccessiva anticoagulazione e gestione del sanguinamento
– Per i pazienti in trattamento con AVK che presentano valori di INR > 4.5 ma < 10 in assenza di sanguinamenti clinicamente rilevanti si suggerisce di attuare una interruzione temporanea della terapia senza somministrare vitamina K.
– Per i pazienti in trattamento con AVK con sanguinamento grave pericoloso per la vita e valori elevati di INR si suggerisce l’utilizzo di un complesso protrombinico concentrato (CPC) a 4 fattori piuttosto che la somministrazione di plasma fresco congelato in aggiunta alla sospensione dell’AVK e alla somministrazione di vitamina K per via endovenosa.
– Per i pazienti in trattamento con inibitori orali diretti del fattore Xa con sanguinamento grave pericoloso per la vita si suggerisce la somministrazione di un CPC a 4 fattori in aggiunta alla sospensione del farmaco o la sola sospensione del farmaco.
– Per i pazienti in trattamento con inibitori orali diretti del fattore Xa con sanguinamento grave pericoloso per la vita si suggerisce la somministrazione del fattore Xa ricombinante  oltre alla sospensione del farmaco.
– Per i pazienti in trattamento con dabigatran con sanguinamento grave pericoloso per la vita si suggerisce la somministrazione di idarucizumab oltre alla sospensione del dabigatran.
– Per i pazienti in trattamento con EBPM o ENF con sanguinamento grave pericoloso per la vita si suggerisce la somministrazione di protamina, oltre alla sospensione del farmaco.

Ripresa della terapia anticoagulante dopo un sanguinamento
Per i pazienti in trattamento anticoagulante a lungo termine che sopravvivono ad un sanguinamento maggiore, si suggerisce la ripresa della terapia anticoagulante entro 90 giorni.

Abbreviazioni:

AVK: antiagonisti della vitamina K (es: warfarin)
DOAC: anti-coagulanti orali diretti (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
EBPM: eparine a basso peso molecolare
ENF: eparina non frazionata
CPC: complesso protrombinico concentrato

 

Fonte: American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27; 2(22): 3257–3291.

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• DOAC, EBPM, inibitori orali diretti del fattore Xa, terapia con AVK

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