Aspirina in prevenzione cardiovascolare primaria e rischio di sanguinamento

Feb 11, 2019 Gaetano D'Ambrosio Farmaci, Farmaci Prevenzione primaria, Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Prevenzione Primaria Commenti disabilitati su Aspirina in prevenzione cardiovascolare primaria e rischio di sanguinamento

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Il ruolo dell’ASA a basso dosaggio in prevenzione primaria rimane un tema controverso ma nello stesso tempo di grande interesse. Una nuova meta-analisi si propone di fare il punto sull’argomento, includendo anche i nuovi trial pubblicati nel corso del 2018: ASCEND rivolto a pazienti diabetici, ARRIVE a soggetti a rischio cardiovascolare intermedio, ASPREE  a soggetti di età più avanzata.

Sono stati considerati 13 studi randomizzati comprendenti 164225 partecipanti per un follow-up complessivo di 1.050.511 anni-persona. L’età media dei partecipanti era di 62 anni (range 53-74), il 47% erano uomini, il 19% diabetici, il rischio cardiovascolare mediano all’arruolamento era pari a 9.2% (range 2.6%-15.9%).

L’outcome primario dello studio era definito come composto da mortalità cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale.

I risultati principali dello studio sono rappresentati nella figura.

Il trattamento con ASA era associato ad una riduzione significativa dell’incidenza dell’outcome primario composito, dell’infarto miocardico e dell’ictus ischemico mentre riduzione della mortalità cardiovascolare e della mortalità totale non raggiungeva la significatività statistica.

Il trattamento con ASA risultava inequivocabilmente associato ad un aumentato rischio di sanguinamento maggiore, sia intra-cranico che gastro-intestinale.

Il numero di pazienti da trattare per evitare un evento primario (NNT: number needed to treat) è risultato pari a 265 mentre il numero di pazienti da trattare per provocare un sanguinamento maggiore (NNH: number needed to harm) è risultato pari a 210.

E’ stata effettuata anche una analisi per sottogruppi considerando separatamente i soggetti a rischio cardiovascolare a 10 anni più basso (<10%), quelli a rischio più elevato (>10%) e i pazienti diabetici non riscontrando sostanziali differenze nei tre gruppi rispetto alla popolazione generale considerata.

Il trattamento con ASA non è risultato associato a variazioni significative dell’incidenza o della mortalità per cancro.

I risultati di questa nuova meta-analisi confermano che il trattamento preventivo con ASA, in pazienti esenti da eventi cardiovascolari, produce un beneficio relativamente modesto e comunque bilanciato dal rischio di eventi emorragici maggiori.

E’ possibile che il rapporto tra rischi e benefici possa risultare più favorevole se si adottasse sistematicamente una gastro-protezione con inibitori della pompa protonica, tuttavia la non disponibilità di dati sistematici sull’utilizzo di questa procedura non consente di trarre conclusioni in merito.

Gli autori, pertanto, affermano che la decisione di utilizzare l’ASA in prevenzione primaria dovrebbe essere presa su base individuale considerando il rischio emorragico del paziente e tenendo anche conto della sua opinione relativa ai possibili benefici e ai rischi della terapia.

In un editoriale di accompagnamento  l’autore fa notare che l’inclusione dei pazienti arruolati nei tre grandi recenti trial, ASCEND, ARRIVE, ASPREE, non ha modificato sostanzialmente la valutazione relativa a rischi e benefici dell’ASA in prevenzione primaria. D’altro canto si sottolinea come sia sempre più difficile evidenziare l’efficacia dell’ASA in considerazione del fatto che oggi i pazienti ricevono altri trattamenti farmacologici e non farmacologici per la riduzione del rischio, che il rischio cardio-vascolare è valutato all’atto dell’arruolamento ma non è statico e tende a declinare col tempo nelle aree del mondo, quali l’Europa e gli Stati Uniti, dove i trattamenti concomitanti sono ampiamente disponibili. Pertanto l’ASA potrebbe svolgere un ruolo importante come intervento a basso costo nelle aree del mondo nelle quali il rischio cardio-vascolare tende ad aumentare o nelle quali altre terapia preventive, quali le statine, sono meno largamente disponibili. Infine, si sottolinea che l’ASA rimane un farmaco importante per la gestione degli eventi vascolari acuti, dopo alcune procedure interventistiche, per la prevenzione secondaria e, con una attenta selezione dei pazienti, anche nella prevenzione primaria.

Fonte: Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events A Systematic Review and Meta-analysis
 JAMA. 2019;321(3):277-287. doi:10.1001/jama.2018.20578

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