Ivano, quando il rischio è medio basso

Feb 04, 2019 Augusto Zaninelli Casi clinici, Dislipidemie CC, Prevenzione primaria CC 1

---

Augusto Zaninelli
the System Academy, Firenze

Si riporta il caso clinico di Ivano, un uomo di 53 anni che è appena stato dimesso da una Unità Operativa di Chirurgia, dove il paziente era stato ricoverato tre giorni prima per eseguire una colecistectomia in videolaparoscopia, dopo che egli aveva avuto una colica biliare in seguito a calcoli della colecisti.
I colleghi chirurghi nella lettera di dimissione, invitano il Medico di Medicina Generale a considerare il fatto che, sia durante la visita anestesiologica e sia durante i giorni del ricovero, il signor Ivano presentava valori pressori medi attorno ai 150/100 mmHg. Anche il profilo lipidico del signor Ivano veniva segnalato come meritevole di attenzione, avendo egli un colesterolo totale di 230 mg% e un colesterolo LDL di 158 mg%.
Inoltre, dall’anamnesi fisiologica del paziente, risulta che egli è anche un moderato fumatore, con circa 10 sigarette al giorno.
Il medico, dopo un numero adeguato di valutazioni e dopo aver visionato anche i valori riportati dal paziente nel suo automonitoraggio domiciliare, in considerazione della persistenza di misurazioni al di sopra del limite individuato dalle linee guida come normale, decide di instaurare una terapia con un bloccante dell’angiotensina II. Contemporaneamente dopo aver ampiamente discusso con il paziente su quest’opportunità, il medico prescrive anche una statina per la riduzione della colesterolemia.
Dopo un mese dall’inizio di questo trattamento, i valori di pressione arteriosa apparivano decisamente migliorati, raggiungendo 125/75 mmHg così come il colesterolo LDL che risultava essere 104 mg%, mentre i vari tentativi di ridurre l’abitudine al fumo si rivelavano come infruttuosi.
A questo punto per il signor Ivano si pone la questione se aggiungere alla terapia anche una compressa di acido acetilsalicilico a basse dosi (100 mg) per ridurre il rischio di sviluppare un primo evento cardio o cerebrovascolare.
Le linee guida statunitensi per la prevenzione, riportano dati abbastanza convincenti sull’opportunità di somministrare aspirina a 100 mg in pazienti come il signor Ivano, considerati a medio rischio di sviluppare un evento, nel genere maschile sopra i 55 anni per evitare un primo infarto del miocardio e nel genere femminile sopra i 65 anni per evitare un primo evento vascolare cerebrale.
Gli studi di prevenzione primaria evidenziano dati non sempre univoci, nei quali a volte risulta decisamente utile anche in questa categoria di pazienti somministrare aspirina e altri nei quali, invece, la comparsa di effetti collaterali legati soprattutto a sanguinamenti del tratto gastroenterico superiore, a volte anche importanti, ne sconsigliano l’impiego.
Un dato a favore della somministrazione di acido acetilsalicilico a 100 mg al signor Ivano potrebbe essere supportato dal fatto che gli studi di prevenzione primaria, con esito sostanzialmente negativo ai fini della prevenzione cardiovascolare, hanno arruolato anche pazienti praticamente sani o con un rischio cardiovascolare bassissimo, mentre in questo caso il rischio è intermedio, perlomeno facendo riferimento alle varie tabelle di rischio europee.
D’altro canto, un dato invece a sfavore di questa somministrazione, potrebbe essere legato al fatto che, essendo il signor Ivano un soggetto relativamente giovane, dovrebbe comunque assumere il farmaco per molti anni, il che non permette di escludere a priori la comparsa di sanguinamenti, anche maggiori.
Un possibile ulteriore aiuto per prendere la decisione migliore per la prevenzione del signor Ivano potrebbe venire dal una attenta valutazione della sua storia familiare.
Dalla anamnesi familiare, appunto, emerge che un fratello del signor Ivano, di 10 anni più anziano, è stato recentemente operato di prostatectomia totale per un carcinoma, il padre, forte fumatore, seppure all’età di 84 anni, aveva sviluppato una neoplasia polmonare, trattata con terapia radiante, mentre la madre era deceduta sei anni fa per una neoplasia del colon, all’età di 76 anni.
Una recente revisione della scheda tecnica dell’aspirina ha inserito nel foglietto illustrativo anche i dati relativi alla prevenzione oncologica.
Come è noto, infatti, la somministrazione di acido acetilsalicilico alla dose di 100 mg in modo continuativo, dopo i primi cinque anni di terapia, inizia a produrre anche una protezione e una prevenzione dall’insorgenza di neoplasie oppure, nel caso di presenza delle stesse, ne mitiga l’invasività e la replicazione secondaria.
Questi dati sembrano ormai acquisiti e stime prudenziali, comunque, affermano che la riduzione del rischio di sviluppare neoplasie può essere quantificata almeno in un 10%.
A questo punto, questa ulteriore considerazione, consente di avere una valutazione in più nell’analisi globale della salute del signor Ivano, verso il quale la somministrazione di aspirina a 100 mg potrebbe non soltanto provvedere ad una corretta prevenzione cardio e cerebrovascolare ma consentirebbe anche di aggiungere una adeguata prevenzione oncologica. Questa osservazione, ovviamente, fa pendere la bilancia del rischio beneficio a favore del beneficio, con la consapevolezza di un adeguato monitoraggio per la comparsa di effetti collaterali legati al farmaco.

---

• acido acetilsalicilico, AHA/ASA, aspirina, colecistectomia, colesterolemia, colica biliare

---

---