La de-prescrizione negli anziani con malattie cardiovascolari

Giu 27, 2019 Cardiotool Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Prevenzione Primaria, Novità Prevenzione Secondaria 2

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La de-prescrizione e, in generale, la prevenzione quaternaria, ovvero l’insieme delle procedure rivolte a ridurre i rischi di una eccessiva medicalizzazione, sono devenute sempre più attuali a causa dell’invecchiamento della popolazione e della tendenza dei medici ad applicare, spesso in modo acritico, gli algoritmi terapeutici proposti dalle linee guida.

Il problema è particolarmente sentito in ambito cardiologico dato che le malattie cardiovascolari sono molto frequenti nella popolazione anziana e generalmente si accompagnano a molteplici co-morbilità.

Viene quindi a proposito una messa a punto sull’argomento, recentemente pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology, che passa in rassegna i principali aspetti, clinici, etici, scientifici della de-prescrizione.

Riportiamo qui in modo sintetico alcuni punti chiave trattati nel testo.

Razionale della de-prescrizione
La maggior parte delle linee guida non considerano:
– la gestione dei pazienti più anziani con multiple patologie croniche concomitanti;
– i potenziali effetti negativi di una opzione terapeutica nei confronti di altre patologie (ad esempio l’uso dei FANS per l’artrosi che possono avere effetti negativi su ipertensione, coronaropatia e scompenso cardiaco);
– la durata di molte terapie che sono prescritte cronicamente nonostante non esistano dati sulla loro efficacia e sicurezza a lungo termine.

Etica della de-prescrizione
Sono rispettati i quattro principi dell’etica medica:
– beneficenza: non prescrivere se non si è certi di migliorare i sintomi o la sopravvivenza;
– non maleficenza: evitare gli interventi che possono nuocere al paziente (effetti collaterali, interazioni tra farmaci);
– autonomia: tener conto delle preferenze e delle convinzioni del paziente e discutere con lui rischi e benefici dell’assumere o sospendere un trattamento;
– giustizia: eliminare trattamenti inutili o potenzialmente dannosi significa anche evitare sprechi di risorse a vantaggio della collettività.

Occasioni per la de-prescrizione
– comparsa di effetti collaterali: ogni nuovo sintomo non facilmente spiegabile dovrebbe far nascere il sospetto di una reazione avversa ai farmaci utilizzati; è necessario porre particolare attenzione alle interazioni e all’uso di dosi inappropriate in presenza di ridotta funzione renale;
– politerapia: è definita tale la prescrizione contemporanea a lungo termine di 5 o più farmaci alcuni dei quali possono essere stati prescritti per patologie o sintomi che sono regrediti o che comunque non necessitano più di un trattamento;
– cascate prescrittive: si determinano quando si somministra un nuovo farmaco per trattare una condizione che, in realtà, è un effetto collaterale di una terapia in atto (esempio: diuretici per un edema da calcio-antagonisti) o quando si intensifica una terapia per contrastare l’effetto opposto di una terapia concomitante (esempio: incremento della terapia anti-ipertensiva in corso di trattamento con FANS); identificare le cascate prescrittive consente di mettere in atto interventi utili di de-prescrizione;
– pazienti a prognosi infausta: in pazienti con aspettativa di vita limitata e/o in condizioni di fragilità il viraggio verso un approccio palliativo può richiedere una riduzione delle terapie preventive a vantaggio di quelle orientate al controllo dei sintomi.

Ricerca sulla de-prescrizione
Sospendere trattamenti instaurati sulla base di solide evidenze scientifiche è una procedura non priva di rischi che dovrebbe poter essere attuata avendo alle spalle evidenze altrettanto solide.
Per questo si sta sviluppando un nuovo filone di ricerca costituito da trial clinici orientati a valutare efficacia e sicurezza della sospensione di terapie farmacologiche in soggetti di età avanzata e/o con poli-patologie, ben diversi da quelli sui quali sono testate efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci. L’articolo descrive alcuni di questi trial ed elenca le aree nelle quali questo filone di ricerca dovrebbe svilupparsi, con particolare riguardo all’ambito cardio-vascolare.

 Strumenti per la de-prescrizione
Gli autori suggeriscono alcuni strumenti utili per guidare la de-prescrizione come i criteri di Beers della American Geriatrics Society  e i criteri STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions), recentemente aggiornati. I criteri di Beers sono una lista di farmaci, basata sull’evidenza scientifica e sul consenso di esperti, che risultano spesso inappropriati negli anziani a causa di un eccessivo rischio di effetti collaterali o per essere di scarso beneficio. I criteri STOPP comprendono 65 indicatori di possibile inappropriatezza prescrittiva ed esistono anche in una versione, denominata STOPPFrail, dedicata ai pazienti nelle fasi terminali della vita.

Attuare la de-prescrizione
La de-prescrizione può essere attuata in ospedale o sul territorio da tutti gli operatori sanitari. E’ tuttavia indispensabile che il processo sia condiviso dal team di cure e in particolare che ci sia una buona comunicazione tra il Cardiologo ed il Medico di Medicina Generale. Inoltre, la decisione di sospendere una terapia deve essere condivisa con il paziente e con i suoi familiari.

Sono descritte cinque fasi:

1. revisione e riconciliazione: consiste nel rivalutare periodicamente la lista dei farmaci prescritti, verificare la compliance del paziente e determinare le cause di una eventuale scarsa aderenza, cercare possibili interazioni o duplicazioni terapeutiche;

2. valutazione del rischio di possibili effetti collaterali: considerare anche le interazioni farmaco-farmaco e farmaco-patologia e la possibilità che alcuni eventi avversi si siano già verificati, ricercandoli in modo pro-attivo, perché il paziente potrebbe non riferirli spontaneamente;

3. ricerca di possibili terapie candidate alla de-prescrizione: alcuni farmaci sono utilizzati per condizioni o sintomi che si sono già risolti, altri sono utilizzati senza una chiara indicazione oppure sono difficili da gestire per la necessità di uno stretto monitoraggio o difficoltà nella somministrazione;

4. definizione delle priorità: la sequenza con la quale procedere alla de-prescrizione deve essere basata sulla valutazione di rischi e benefici ma deve essere anche condivisa con il paziente rispettandone le preferenze;

5. sospensione della terapia e monitoraggio: i farmaci devono essere sospesi uno alla volta in modo che la cessazione di effetti avversi o la comparsa di sintomi dovuti alla sospensione siano chiaramente attribuibili a quel farmaco; la sospensione deve essere possibilmente basata evidenze scientifiche e comunque tener conto delle caratteristiche del farmaco e deve essere attuata in modo graduale se il rischio della comparsa di una sintomatologia da sospensione è elevato.

 

Fonte: Deprescribing in Older Adults With Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2019 May 28;73(20):2584-2595. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.467.

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