Confronto tra le linee guida per l’ipertensione ACC/AHA e ESC / ESH

Dic 10, 2019 Cardiotool Linee guida, Linee guida Ipertensione arteriosa, Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ipertensione Commenti disabilitati su Confronto tra le linee guida per l’ipertensione ACC/AHA e ESC / ESH

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L’ipertensione è la principale causa di morte, morbilità prematura e anni di vita adeguati alla disabilità in tutto il mondo e un fattore di rischio primario per malattia coronarica (CAD), malattia cerebrovascolare, insufficienza cardiaca, malattia renale cronica (MRC), e demenza.

Data l’importanza della gestione dell’ipertensione per ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare, sono state stabilite linee guida cliniche per fornire un quadro per guidare i clinici nella diagnosi e nel trattamento di questa condizione. Mentre le Società mediche professionali hanno sviluppato molte linee guida per l’ipertensione, due documenti consolidati provenienti dal Nord America e dall’Europa sono l’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) del 2017 e l’European Society of Cardiology (ESC) del 2018/European Society of Linee guida per l’ipertensione (ESH). Sebbene vi siano differenze chiave tra queste linee guida, è importante riconoscere che vi sono anche molte sovrapposizioni. In questa recensione, discuteremo delle caratteristiche comuni ed esploreremo alcune delle principali differenze tra le linee guida.

Principali aree di accordo tra le linee guida americane ed europee

1. Enfasi sull’accuratezza delle misurazioni della pressione arteriosa: entrambe le linee guida raccomandano la misurazione della pressione arteriosa in ufficio (BP) durante le visite ripetute e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) o il monitoraggio della pressione arteriosa a casa (HBPM) per confermare la diagnosi di ipertensione (Classe I). L’ABPM utilizza un dispositivo indossato sul braccio del paziente per registrare la PA a intervalli di 15 o 30 minuti per 24-48 ore durante le attività quotidiane e il sonno di routine. HBPM è uno strumento di automonitoraggio in cui i pazienti utilizzano strumenti disponibili in commercio per misurare e registrare i propri BP. Vi è consenso sul fatto che ABPM e HBPM forniscono un numero maggiore di misurazioni BP rispetto alle BP da ufficio convenzionali e riflettono condizioni più rappresentative della vita quotidiana. Inoltre, entrambi sono strumenti utili per la diagnosi di “camice bianco” e ipertensione mascherata. Per gli adulti che presentano BP elevati in ufficio ma letture normali a casa, è necessario utilizzare ABPM o HBPM per confermare la diagnosi di ipertensione da camice bianco. L’ipertensione mascherata si riferisce a pazienti non trattati con BP normali in ufficio ma segni di danno agli organi terminali. È associato ad un aumentato rischio di morbilità e mortalità per CV e deve essere diagnosticato utilizzando ABPM o HBPM.
2. Calcolatore del rischio cardiovascolare, per determinare le soglie di trattamento della PA: le linee guida ESC utilizzano il sistema di valutazione del rischio coronarico sistematico (SCORE) per stimare il rischio CV per i pazienti con ipertensione al momento della diagnosi iniziale, prima dell’inizio della farmacoterapia o ogni volta che si verificano cambiamenti nelle letture della PA. Dal 2003, le linee guida europee per la prevenzione del CV hanno raccomandato la stima del rischio SCORE perché si basa su grandi e rappresentative coorti europee e stima il rischio decennale di un primo evento fatale aterosclerotico cardiovascolare in relazione a età, sesso, abitudini al fumo, totale livello di colesterolo e BP sistolica (SBP). Consente inoltre la calibrazione del rischio specifica per paese nei paesi europei in base ai livelli di rischio di malattia CV ed è stata validata esternamente. Le linee guida ACC/AHA raccomandano l’uso del calcolatore del rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD) utilizzando la Pooled Cohort Equation (PEC) per la determinazione degli obiettivi BP. Entrambe le linee guida riconoscono che le decisioni terapeutiche basate sull’allineamento delle soglie al rischio CV offrono un approccio più razionale e basato sull’evidenza. Se il rischio CV è basso, entrambi raccomandano l’enfasi iniziale sulle modifiche dello stile di vita prima dell’inizio della farmacoterapia. Mentre gli europei identificano l’iperuricemia e la frequenza cardiaca elevata come fattori di rischio di malattia CV, le linee guida americane non le riconoscono a causa di prove limitate che il trattamento migliora i risultati clinici.
3. Obiettivi del trattamento della PA: Quando si confrontano le linee guida, la definizione di normale (come utilizzata nelle linee guida ACC/AHA) o ottimale (come utilizzata nelle linee guida ESC/ESH) è la stessa per la PA sistolica (<120 mm Hg) e diastolica BP (DBP) (<80 mm Hg) (Tabella 1).

Le linee guida ACC/AHA sostituiscono la “preipertensione” con la “pressione sanguigna elevata” per livelli di BP 120-129/80-89 mm Hg, mentre l’ESC/ESH definisce questa categoria come “normale pressione sanguigna”. Il cut-off americano per la definizione di ipertensione è stato abbassato a ≥130 / 80 mm Hg con intervallo BP 130-139 / 80-89 mm Hg, ora classificato come ipertensione allo stadio 1. Mentre si abbassano i livelli di soglia BP per diagnosi e trattamento dell’ipertensione, ha creato polemiche nel pubblico americano e tra le altre maggiori Società Mediche, ci sono prove evidenti di un aumento del rischio CV per livelli di PA sistolica tra 130-139 mm Hg e livelli di PA diastolica tra 80-89 mm Hg.

Inoltre, come clinica i dati della sperimentazione hanno dimostrato ulteriori benefici dell’abbassamento della PA aggressiva a <130 mm Hg, l’obiettivo BP raccomandato nelle linee guida ACC / AHA 2017 è stato rivisto a <130/80 mm Hg (<130 mm Hg sistolica BP solo nella vita ambulatoriale, in comunità adulti più anziani ≥65 anni). Al contrario, le linee guida ESC/ESH 2018 non abbassano la definizione della soglia di ipertensione (> 140/90 mm Hg) ma riconoscono che 130-139 / 80-89 mm Hg è normale BP. Un approfondimento delle raccomandazioni europee rivela obiettivi simili di trattamento della PA (<130/80 mm Hg) per pazienti ipertesi con CAD, CKD, diabete e CeVD coesistenti (Tabella 2).

4. Raccomandazioni sulla modifica dello stile di vita: entrambe le linee guida raccomandano modifiche dello stile di vita come interventi primari per prevenire e curare l’ipertensione. Le linee guida per l’ipertensione ACC/AHA e ESC/ESH sottolineano l’importanza dell’ottimizzazione del peso, una dieta sana per il cuore (es. DASH), la restrizione di sodio, l’attività fisica con un programma di esercizi strutturato, l’astinenza o la moderazione del consumo di alcol e la cessazione del fumo, come strategie per ottimizzare BP (Classe 1, livello di evidenza A). Entrambi sottolineano che cambiamenti dello stile di vita efficaci possono essere sufficienti per ritardare o prevenire la necessità di terapia farmacologica in pazienti con ipertensione di stadio 1 (linee guida ACC/AHA) o BP normale alta (ESC/Linee guida ESH). Per i pazienti con ipertensione di stadio 2/grado 1, la farmacoterapia deve essere iniziata senza indugio, ma gli interventi sullo stile di vita e sul comportamento devono essere contemporaneamente enfatizzati. Si raccomanda la riduzione del peso per colpire un BMI sano (19-25 kg / m2) ed evitare l’obesità (BMI> 30 kg / m2). Si consiglia ai pazienti ipertesi di seguire una dieta equilibrata contenente verdure, legumi, frutta fresca, latticini a basso contenuto di grassi, cereali integrali, pesce e pollame e acidi grassi insaturi (in particolare olio d’oliva), riducendo al minimo il consumo di carne rossa e grassi saturi. È incoraggiato l’esercizio di intensità moderata, in particolare esercizi aerobici dinamici come camminare, fare jogging, andare in bicicletta o nuotare per 30 minuti al giorno almeno 5 volte a settimana.

5. Farmacoterapia per la gestione della PA: le linee guida americane ed europee per l’ipertensione raccomandano il trattamento iniziale della BP basato su quattro principali classi di farmacoterapie tra cui ACE-inibitori, gli  antagonisti dei recettori dell‘angiotensina  (sartani), Calcio-antagonisti (CCB) e diuretici tiazidici. I beta-bloccanti sono raccomandati in pazienti selezionati, come quelli con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HF-rEF) o infarto del miocardio. La terapia combinata è raccomandata da entrambe le linee guida per l’ipertensione allo stadio 2, SBP / DBP medio> 20/10 mm Hg al di sopra del target BP. Per i neri ipertesi, le linee guida ESC/ESH forniscono anche una raccomandazione di Classe I all’uso della terapia farmacologica di combinazione, preferibilmente con un diuretico o un CCB con farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (RAS).

Differenze primarie tra le linee guida americane ed europee

1. Classificazione dello stato BP e definizione dell’ipertensione: nonostante le loro somiglianze, le due linee guida assumono una posizione diversa in diverse aree chiave. Il più evidente è nella classificazione dell’ipertensione. Nelle linee guida europee, l’ipertensione è definita come BP ≥140 / 90 mm Hg (Tabella 1) mentre gli americani scelgono una soglia inferiore di BP ≥130 / 80 mm Hg. Le linee guida americane classificano l’ipertensione allo stadio 1 come SBP ≥130-139 mm Hg o DBP ≥80-89 mm Hg mentre gli europei lo definiscono BP normale alta (130-139 / 85-89 mm Hg). ACC/AHA definisce l’ipertensione allo stadio 2 come BP ≥140 / 90 mm Hg mentre gli europei continuano a classificarlo come stadio 1 (140-159 / 90-99 mm Hg) (Tabella 1).

2. Obiettivi BP negli adulti più anziani (età ≥65): a differenza della raccomandazione ACC/AHA del 2017 per obiettivi BP simili in tutte le fasce di età (tranne l’età ≥65 anni in cui le linee guida ACC /AHA raccomandano obiettivi di SBP <130 mmHg), l’ESC/Le linee guida ESH hanno preso una posizione più contenuta sulle soglie BP per gli anziani. Le linee guida ESC/ESH del 2013 hanno approvato un obiettivo BP <150/90 mm Hg per gli adulti di età ≥65 anni. Il comitato del 2018 ha riconosciuto l’importanza di un controllo BP più aggressivo per tutte le popolazioni, comprese le coorti più anziane, e ha sostenuto l’abbassamento della soglia a <140/80 mm Hg per questo gruppo. Coerentemente con le raccomandazioni ACC/AHA, si riconosce la differenza tra età biologica e età cronologica e l’importanza di valutare altri fattori, come la fragilità e la tollerabilità del trattamento, per guidare la gestione della PA in questa popolazione. Gli autori delle linee guida ESC/ESH sottolineano che, sebbene lo studio SPRINT includesse un’alta percentuale di pazienti di età superiore a 75 anni con vari gradi di fragilità, vivevano ancora in modo indipendente. Lo studio HYVET ha preso di mira individui> 80 anni e allo stesso modo ha incluso attivi, gli anziani. L’approccio prudente adottato dagli europei potrebbe riflettere alcune delle preoccupazioni sollevate da coloro che ritenevano che gli obiettivi aggressivi ACC/AHA non fossero sufficientemente supportati dalle meta-analisi degli studi randomizzati controllati.

3. Strategie di trattamento farmacologico: esiste un consenso sulla gestione farmacologica dell’ipertensione tra le linee guida americane ed europee. Le raccomandazioni sulla terapia antiipertensiva per specifici stati patologici tra cui CAD, CKD e HFrEF sono quasi identiche. Gli europei includono ancora i beta-bloccanti tra le opzioni di prima linea per la gestione dell’ipertensione mentre le linee guida americane specificano il loro uso primario solo per i pazienti con cardiopatia ischemica o HFrEF. Mentre ACC/AHA raccomanda una combinazione di pillola singola (SPC) per l’ipertensione allo stadio 2, l’ESC/ESH incoraggia gli SPC per tutti i gradi di ipertensione, data la maggiore facilità d’uso e il potenziale per una migliore aderenza del paziente.

4. Obiettivi BP in popolazioni specifiche: con poche eccezioni, le linee guida ACC/AHA hanno un obiettivo di trattamento BP uniforme <130/80 mm Hg. Le linee guida europee forniscono una razionalizzazione delle raccomandazioni sulla soglia della pressione arteriosa per popolazioni specifiche, tra cui diverse etnie, diabetici, donne in gravidanza e pazienti con insufficienza renale cronica. Data l’eterogeneità dei gruppi etnici in Europa, in particolare i neri, e la mancanza di un registro sufficiente per valutare accuratamente i risultati del CV in alcuni gruppi minoritari, le linee guida europee calcolano il rischio di CV nei neri che utilizzano le coorti americane. Lo riconoscono come una grave carenza delle linee guida e un’opportunità per la ricerca. Un aspetto unico della stima del rischio SCORE europeo è l’uso di fattori di correzione per riflettere le differenze di rischio CV tra gli immigrati di prima generazione in Europa. Le linee guida americane riconoscono le differenze nel rischio CV tra i sottogruppi asiatici e ispanici, ma non esiste un moltiplicatore per affinare il calcolatore del rischio in queste popolazioni. Da notare che le linee guida europee hanno identificato i pazienti ipertesi di origine dell’Asia meridionale come il gruppo a più alto rischio. Questo gruppo è stato anche recentemente riconosciuto come un potenziatore del rischio nelle linee guida ACC/AHA del colesterolo nel 2018 aggiornate, sebbene non facesse parte delle linee guida dell’ipertensione ACC/AHA del 2017. Per i pazienti diabetici, gli europei raccomandano una soglia BP> 140/90 mm Hg per l’inizio della terapia antiipertensiva, mentre si raccomanda il trattamento per BP ≥130 / 80 mm Hg secondo le linee guida americane. Tuttavia, entrambi sostengono una BP target <130/80 mm Hg. Mentre gli europei raccomandano una terapia antiipertensiva combinata con un bloccante RAS + CCB o diuretico tiazidico, non sono proposte combinazioni specifiche di farmaci nelle linee guida americane. Per i pazienti con insufficienza renale cronica, le linee guida europee sostengono che non ci sono prove sufficienti per supportare target terapeutici inferiori a 130/80 mm Hg. Per l’ipertensione e la gravidanza, gli europei forniscono definizioni e classificazioni chiare nonché raccomandazioni complete per test di laboratorio, stratificazione del rischio e farmacoterapia. Ad esempio, nelle linee guida ESC / ESH, l’ipertensione in gravidanza è definita come lieve (140-159 / 90-109 mm Hg) o grave (≥160 / 110 mm Hg).

Conclusione

Dopo un’attenta revisione delle due linee guida, troviamo più accordi con gli europei che differenze sostanziali. Entrambi raccomandano vivamente obiettivi BP più bassi per i pazienti ad alto rischio e pongono un’enfasi simile sulla misurazione e la tecnica BP adeguate, test di laboratorio e diagnostici, cambiamenti nello stile di vita e comportamentali e gestione farmacologica. Anche se gli europei non hanno modificato le soglie di definizione dell’ipertensione, riconoscono che una BP inferiore (ad es. <130/80 mm Hg) riduce la morbilità e la mortalità per CV. Sebbene gli obiettivi aggressivi della BP americana possano essere difficili da raggiungere, la comunità medica deve compiere uno sforzo concertato per accogliere queste raccomandazioni.

 

Fonte: Comparison of the ACC/AHA and ESC/ESH Hypertension Guidelines

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• ABPM, HBPM, insufficienza renale cronica, ipertensione, iperuricemia, studio HYVET, studio SPRINT

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