Scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata: 5 cose da sapere

Ott 12, 2020 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Scompenso Cardiaco Commenti disabilitati su Scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata: 5 cose da sapere

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I pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF) rappresentano circa il 50% di tutti i casi di scompenso cardiaco. Mentre sono disponibili diverse terapie mediche comprovate per lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), vi è una scarsità di trattamenti basati sull’evidenza per l’HFpEF. Tuttavia, è possibile seguire una serie graduale di pratiche di gestione per ottimizzare l’assistenza ai pazienti con questa sindrome difficile.

Ecco cinque cose da sapere su HFpEF:

1.Le sfide diagnostiche abbondano quando si tratta di HFpEF.
La diagnosi di HFpEF può rappresentare una vera sfida per i medici. Non solo non esiste un singolo test diagnostico o biomarcatore specifico per HFpEF, ma i pazienti con HFpEF possono avere diverse comorbidità (p. Es., Obesità, malattie polmonari, diabete) che possono imitare i sintomi dello SC, come la dispnea da sforzo o l’affaticamento. Sebbene l’ecocardiografia transtoracica sia una componente critica per valutare e stabilire la funzione sistolica ventricolare sinistra [VS] preservata, la presenza o l’assenza di uno qualsiasi dei seguenti può essere insufficiente per escludere o escludere la diagnosi di HFpEF:

• Disfunzione diastolica;
• Segni di pressioni di riempimento elevate; o
• Elevate pressioni sistoliche del ventricolo destro (RV)

Per confondere ulteriormente la diagnosi, inoltre, non è raro che i pazienti con HFpEF abbiano livelli normali di peptide natriuretico di tipo B (BNP). Questo è particolarmente vero nei pazienti con obesità, che spesso hanno livelli di BNP significativamente più bassi rispetto ai loro omologhi non obesi.

Nel paziente con dispnea che ha una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ≥ 50%, il gold standard per la diagnosi di HFpEF rimane la valutazione emodinamica invasiva con cateterismo cardiaco destro. Elevate pressioni di riempimento del ventricolo sinistro (generalmente una pressione del cuneo dell’arteria polmonare> 15 mm Hg) sono state la tradizionale soglia emodinamica per la diagnosi di HFpEF. Il cateterismo del cuore destro offre anche l’opportunità di determinare la presenza e la gravità dell’ipertensione polmonare concomitante dovuta a una malattia del cuore sinistro, nonché di escludere l’ipertensione arteriosa polmonare.

Le normali pressioni di riempimento del lato sinistro a riposo, tuttavia, non escludono una diagnosi di HFpEF. Le manovre provocatorie, come l’esercizio o il bolo di liquidi, durante il cateterismo cardiaco destro, possono rivelare un aumento anormale delle pressioni di riempimento indicative di una malattia del cuore sinistro. Per questo motivo, è fondamentale “stressare il sistema” nei casi in cui si sospetta lo scompenso cardiaco ma i risultati della valutazione a riposo non sono chiari.

Sebbene l’emodinamica invasiva possa aiutare a chiarire la diagnosi, il cateterismo cardiaco destro potrebbe non essere pratico, fattibile o addirittura necessario, a seconda della probabilità pre-test di HFpEF. Pertanto, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha recentemente sviluppato il seguente algoritmo diagnostico HFA-PEFF in 4 fasi:

Passaggio 1: valutazione preliminare

Passaggio 2: elaborazione diagnostica

Passaggio 3: elaborazione avanzata

Fase 4: elaborazione eziologica/finale

La valutazione pre-test, che è conforme alle raccomandazioni del workup diagnostico iniziale nelle linee guida ESC HF 2016, include la storia clinica, i segni e i sintomi, i test cardiaci di base e gli studi di laboratorio. Il workup diagnostico comprende un’ecocardiografia completa e, se non valutati in precedenza, peptidi natriuretici; i punti vengono assegnati sulla base di risultati maggiori (2 punti) o minori (1 punto). I pazienti con un punteggio ≥ 5 sono considerati affetti da HFpEF. Il workup avanzato (test da stress diastolico, stress test emodinamico invasivo) è consigliato per coloro il cui punteggio è 2-4 punti. Nella valutazione finale, i pazienti possono essere sottoposti a ulteriori test avanzati (p. Es., Biopsia cardiaca, TC, test genetici) per determinare una specifica causa nota di HFpEF.

Il punteggio H2FPEF è uno strumento utilizzato per prevedere la probabilità di HFpEF nei pazienti con dispnea. Questo sistema di punteggio, che è derivato da un’analisi retrospettiva sia di pazienti con HFpEF che di pazienti di controllo sottoposti a test da sforzo emodinamico invasivo, può anche essere utilizzato per prevedere se la dispnea di un paziente è dovuta a HFpEF o a una condizione non cardiaca.

Dopo aver effettuato la diagnosi di HFpEF, i medici devono quindi determinare la causa sottostante quando possibile (p. Es., Cardiomiopatia infiltrativa, pericardica, genetica o ipertrofica) perché ciò può avere implicazioni terapeutiche specifiche. Studi recenti che hanno esaminato campioni di autopsia e biopsie endomiocardiche suggeriscono che l’amiloidosi cardiaca è prevalente nei pazienti con HFpEF. Poiché i test diagnostici non invasivi e la terapia mirata sono ora ampiamente disponibili, l’amiloide dovrebbe sempre essere considerata nella diagnosi differenziale.

2. La gestione delle condizioni di comorbidità è importante.
Sebbene l’HFpEF sia spesso caratterizzato dalla sua eterogeneità fenotipica, la maggior parte dei pazienti presenta anche una serie di altre comorbidità mediche discrete e trattabili, come ipertensione, cardiopatia valvolare e fibrillazione atriale. La gestione dell’ipertensione è uno dei meccanismi a più alto rendimento per ridurre la morbilità e la mortalità CV, comprese le ospedalizzazioni associate allo SC. La presenza di una cardiopatia valvolare o di una malattia coronarica sottostante dovrebbe essere considerata e perseguita per identificare potenziali bersagli terapeutici. La fibrillazione atriale è molto comune nei pazienti con HFpEF e spesso aumenta la probabilità di ospedalizzazione. Le strategie di controllo del ritmo, come l’ablazione transcatetere, possono essere più vantaggiose del controllo della frequenza, sebbene siano necessari dati da studi prospettici randomizzati controllati.

Si ipotizza che sia al centro del “fenotipo metabolico” dell’HFpEF uno stato proinfiammatorio cronico e sistemico che colpisce più organi e la microvascolatura. Con l’aumento della prevalenza di un fenotipo obesità/HFpEF metabolico, la perdita di peso e l’esercizio aerobico sono interventi critici dimostrati per migliorare la tolleranza all’esercizio e ridurre il peso corporeo nei pazienti con HFpEF. Nei casi in cui le strategie tradizionali di perdita di peso hanno fallito, possono essere prese in considerazione terapie farmacologiche aggiuntive e o chirurgia bariatrica.

La gestione del diabete offre un obiettivo aggiuntivo per la riduzione dell’infiammazione sistemica e c’è la speranza che gli inibitori delle SGLT2 possano simultaneamente offrire il controllo della glicemia, una ridotta infiammazione sistemica e una diuresi aggiuntiva. Resta da vedere se questa classe di farmaci si dimostrerà efficace nel ridurre gli esiti cardiovascolari nell’HFpEF come lo sono stati nell’HFrEF quando saranno disponibili i risultati dello studio EMPEROR-Preserved e altri.

3. La maggior parte dei farmaci usati per il trattamento dell’HFrEF non hanno mostrato benefici definitivi nell’HFpEF.
Non ci sono prove convincenti che i componenti principali della terapia medica per l’HFrEF diretta dalle linee guida siano efficaci nel trattamento dell’HFpEF. Studi clinici che hanno coinvolto antagonisti dell’aldosterone, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNi), beta-bloccanti e nitrati non sono riusciti a soddisfare gli endpoint primari di efficacia. Inoltre, studi che coinvolgono digossina, nitriti inorganici, inibitori della fosfodiesterasi 5 e stimolatori della guanilato–ciclasi solubile  non sono riusciti a mostrare un beneficio significativo nell’HFpEF. Nonostante questi risultati complessivamente deludenti, una manciata di questi studi merita una discussione più approfondita.

Lo studio CHARM-Preserved non è riuscito a mostrare una riduzione della mortalità, ma il candesartan ARB ha determinato una riduzione dei ricoveri, suggerendo gli ARB come un buon agente di prima linea per il trattamento dell’HFpEF nei pazienti con ipertensione. Sebbene lo studio TOPCAT dello spironolattone, antagonista del recettore dei mineralcorticoidi, non sia riuscito a raggiungere il suo endpoint primario (composto di morte cardiovascolare, arresto cardiaco abortito o ospedalizzazione per scompenso cardiaco), c’è stata una certa riduzione dei ricoveri. Inoltre, le indagini post-studio di TOPCAT hanno rilevato diverse irregolarità correlate allo studio relative alla somministrazione e alla diagnosi del farmaco in studio per regione di iscrizione. L’analisi dei dati dello studio ha suggerito che nella coorte di studio nordamericana, lo spironolattone ha ridotto la mortalità e le ospedalizzazioni. Per questo motivo, lo spironolattone è un trattamento di base per i pazienti con HFpEF che hanno conservato la funzione renale (velocità di filtrazione glomerulare> 30 mL / min / 1,73 m2) e normali livelli di potassio.

Diversi farmaci devono essere considerati attentamente prima dell’uso in HFpEF. Ad esempio, lo studio NEAT-HFpEF ha dimostrato che l’uso di nitrati in assenza di un’indicazione coesistente convincente (p. Es., Angina stabile) ha ridotto i livelli di attività fisica tra i pazienti con HFpEF. Inoltre, diversi studi, inclusi ELANDD, SENIORS e J ‐ DHF, non hanno mostrato alcun beneficio dei beta-bloccanti nell’HFpEF. Da notare, tuttavia, questi studi includevano pazienti che, per definizione contemporanea, sarebbero stati classificati come affetti da HFrEF (LVEF <40%) e HF con EF di fascia media (LVEF ≥ 40% e <50%). Analisi secondarie hanno suggerito che potrebbe esserci infatti un aumento associato dei ricoveri per SC con l’uso di beta-bloccanti nell’HFpEF (LVEF ≥ 50%), ipotizzato essere dovuto alla produzione di elevate pressioni di riempimento a frequenze cardiache inferiori, sangue centrale elevato pressioni e peggioramento dell’incompetenza cronotropica (una risposta inadeguata della frequenza cardiaca a stress o richieste).

Sebbene queste considerazioni siano correlate agli endpoint secondari e alle analisi post hoc, forniscono comunque una guida nella selezione degli agenti terapeutici.

4. I medici devono essere consapevoli di proteggere il ventricolo destro dei pazienti con HFpEF.
Sia l’ipertensione polmonare che la disfunzione RV sono altamente prevalenti nell’HFpEF. La disfunzione del VD deriva probabilmente da una combinazione di ridotta funzione contrattile del VD e postcarico VD elevato. Studi longitudinali HFpEF hanno dimostrato che la struttura e la funzione del RV peggiorano nel tempo; questo deterioramento è stato associato a fibrillazione atriale, malattia coronarica, obesità e aumento della pressione venosa polmonare e del cuore sinistro.

Quando le pressioni di riempimento del cuore sinistro aumentano, il sistema vascolare polmonare diventa meno cedevole, aumentando il postcarico RV. Inoltre, può verificarsi il rimodellamento del sistema vascolare polmonare, compreso l’ispessimento intimale delle vene e l’ispessimento intimale e mediale delle arterie. Pertanto, una terapia diuretica su misura per normalizzare le pressioni di riempimento del cuore sinistro e prevenire la congestione polmonare è un cardine del trattamento per i pazienti con HFpEF. I diuretici di dimissione sono stati recentemente associati sia a una riduzione delle riospedalizzazioni per SC a 30 giorni sia alla mortalità nei pazienti con SC, indipendentemente dalla frazione di eiezione. Nel contesto della resistenza ai diuretici, può essere utile anche la transizione dei pazienti dalla furosemide a un diuretico dell’ansa con una biodisponibilità più consistente (p. Es., Bumetanide, torsemide). Sebbene i diuretici tiazidici possano essere utilizzati al bisogno per facilitare la diuresi, il loro uso quotidiano in combinazione con un diuretico dell’ansa dovrebbe essere limitato in ambito ambulatoriale a causa del rischio di danno renale e anomalie elettrolitiche. Infine, i dispositivi impiantabili di monitoraggio della pressione arteriosa polmonare possono essere particolarmente utili nella popolazione HFpEF per mantenere e raggiungere l’euvolemia, dimostrandosi efficaci nel guidare la terapia diuretica al fine di ridurre i ricoveri.

Sebbene fisiologicamente allettante, la terapia con vasodilatatori polmonari è attualmente controindicata in questa popolazione e può essere somministrata solo a pazienti nell’ambito di studi clinici. Due di questi studi, uno che verifica se il sildenafil migliora i risultati in pazienti con ipertensione polmonare persistente e l’altro che valuta gli effetti del macitentan sull’ipertensione polmonare con disfunzione del ventricolo sinistro, hanno suggerito esiti peggiori con queste terapie.

5. I pazienti con HFpEF refrattario dovrebbero prendere in considerazione l’iscrizione a studi clinici.
La mancanza di terapie mediche efficaci per HFpEF ha portato i ricercatori a rivalutare i progetti di studi clinici per HFpEF. In particolare, la definizione di fenotipi clinici specifici (p. Es., HFpEF con insufficienza cardiaca destra), emodinamici (p. Es., Aumento marcato delle pressioni di riempimento del lato sinistro con lo sforzo) e genetici (p. Es., Amiloide) sta ora plasmando l’arruolamento di prova in un tentativo per abbinare meglio i meccanismi di farmaci e dispositivi ai meccanismi fisiopatologici. (HFpEF con concomitante insufficienza ventricolare destra, HFpEF con intolleranza all’esercizio predominante e HFpEF dovuto ad amiloidosi sono solo alcuni esempi di varianti fenotipiche). Un esempio include dispositivi di shunt interatriale che producono shunt da sinistra a destra, abbassando le pressioni atriali sinistre (in particolare durante lo sforzo). Gli studi iniziali su tali dispositivi hanno arruolato pazienti accuratamente selezionati con HFpEF i cui profili emodinamici favoriscono lo shunt da sinistra a destra. I primi risultati delle principali sperimentazioni sui risultati in corso, come REDUCE LAP-HF I, si sono dimostrati promettenti.

I medici che si occupano di pazienti con HFpEF refrattario sono fortemente incoraggiati a indirizzarli a un centro specializzato che partecipa a studi clinici. Tale partecipazione può giovare non solo a questi pazienti, ma anche ad altri come loro che hanno seriamente bisogno di opzioni terapeutiche.

 

Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know. Daniel N. Silverman, MD; Sheldon E. Litwin, MD; Ryan J. Tedford, MD, FACC

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• ARB, cateterismo cardiaco destro, emodinamica invasiva, HFpEF, scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata

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